术后急性肾损伤的预防和治疗策略

大型非心脏手术后发生并发症，尤其是急性肾损伤（AKI），与患者长期高发病率和死亡率相关。 术后急性肾损伤（PO-AKI）是大手术的常见并发症，与手术短期和长期不良后果密切相关，包括增加慢性肾脏疾病、心血管事件和死亡的风险。PO-AKI的危险因素包括年龄大、有合并症，例如慢性肾脏疾病和糖尿病。

 

关于PO-AKI的定义，常用的是肾脏疾病改善全球结局（KDIGO）的定义，即进行手术干预后7天内发生的AKI。预防PO-AKI的主要策略是确定基线高风险患者，监测和减少肾毒性损伤；治疗则需要采取一系列干预措施，以避免继发性肾脏损伤并减轻AKI的严重性。

 

2021年5月，急性疾病质量倡议协会(ADQI)联合围手术期质量倡议协会(POQI)共同发布了成人非心脏手术后急性肾损伤管理共识，为成人非心脏手术后AKI的管理提供了指导建议。

 

PO-AKI的风险因素

术前风险因素包括：先前存在的肾功能不全；糖尿病；心功能障碍；年龄>50岁；脓毒症；容量不足；心衰；挤压性损伤；接触肾毒素。

术中风险因素包括：低血容量，由出血和无意识体液流失引起；肾脏缺血；炎症；腹内压增加；麻醉引起的心输出量减少；麻醉引起的血管扩张；接触肾毒素；栓塞。

术后风险因素包括：低血容量，由出血和无意识体液流失引起；肾脏缺血；炎症；腹内压增加；麻醉引起的心输出量减少；麻醉引起的血管扩张；尿路梗阻；急性肺损伤；机械通气。

 

PO-AKI的定义

1. PO-AKI的定义建议使用肾脏疾病改善全球结局（KDIGO）的定义，即进行手术干预后7天内发生的AKI。

2. 建议在术前和术后进行基于风险的肾脏健康评估（KHA），具体评估的方法和频率由临床医生根据患者特定风险和特定操作风险因素以及可用资源进行评估。

3. 在术后7天后出现符合KDIGO标准的AKI，可使用术语“术后急性肾病（PO-AKD）”。

 

PO-AKI的预防

术前预防措施

1. 当考虑使用可导致急性肾损伤风险增加的药物或干预措施时，应该权衡该药物/干预措施的相对获益、必要性与PO-AKI的发生风险。此建议适用于门诊用药、新型药物和造影剂使用。

2. 建议在术前至少24小时停用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻滞剂（ARB），具体时间取决于具体用药，以最大程度地降低围手术期低血压或PO-AKI的风险。

3. 建议评估个体患者使用NSAID（非甾体类抗炎药，包括COX 2抑制剂）的相对风险和益处。一般而言，在PO-AKI高风险患者中，与NSAID相关的AKI风险可能用药益处，而在低风险患者中，NSAID的益处可能超过风险。AKI中风险患者的风险-收益状况尚不确定。

 

术中预防措施

1. 建议在大型择期手术中不要使用限制性或零平衡围手术期液体疗法，除非有特殊情况，因为这种方案与PO-AKI风险增加有关。

2. 建议在高危患者中使用目标指导的血流动力学疗法，以优化容量状况、血压和心输出量，并降低PO-AKI风险。

3. 建议 维持术中平均动脉血压（MAP）> 65mmHg，以降低PO-AKI风险。对于某些患者，包括已有高血压的患者，应考虑维持更高的MAP目标。

4. 建议围手术期使用晶体溶液而不是0.9％盐水，以降低PO-AKI风险。

5. 在ICU以外进行择期手术的情况下，没有足够的证据支持建议选择晶体溶液还是胶体液进行扩容，以改变PO-AKI风险。

 

术后预防措施

1. 建议在术后早期维持充分的器官灌注，包括注意血容量和治疗低血压，以降低PO-AKI风险。

2. 建议对术后高血糖进行治疗（目标血糖水平<180 mg/dl [<10 mmol/l]），以降低PO-AKI风险。

3. 对于血流动力学稳定且无PO-AKI证据的患者，建议 在术后头48小时内考虑重新开始ACEI或ARB治疗，具体治疗决策应因人而异、因地制宜。

4. 建议根据PO-AKI的基线风险，个体化考虑外科手术后加速康复策略（ERAS），例如，使用NSAID并避免明显的正体液平衡。由于同时存在潜在的益处和有害作用，因此尚不清楚ERAS对PO-AKI发生率的影响。

 

PO-AKI的治疗

作为一般治疗原则，应尽早开始AKI的治疗，包括怀疑AKI或AKI风险明显增加的患者。PO-AKI的管理中，既包含特异性原则，例如避免肾毒素，也包含所有术后并发症通用的一般管理原则，如优化血液动力学。 治疗目标包括减少肾脏损伤和与肾功能下降有关的并发症。

 

应当进行完整的肾脏健康评估，包括药物史， 应将重点放在潜在的肾毒素上，包括抗生素和造影剂药物。除常规评估技术外，许多细胞损伤和功能改变的生物标志物可用于AKI的早期诊断、风险评估和预后。监测的频率和持续时间应根据患者的风险、暴露和临床过程而个体化制定。

 

1. 建议应确定PO-AKI的潜在原因，并在可能的情况下进行治疗。

2. 对于PO-AKI患者，实施肾脏替代疗法（KRT）的标准，应基于预期到或观察到的危及生命的AKI相关并发症。

3. 在决定实施哪种治疗方法时，应考虑到AKI表型。

4. 不应使用利尿剂治疗AKI，除非存在容量超负荷的情况。

5. 不应使用小剂量多巴胺非诺多泮、心房钠尿肽或重组人IGF1来治疗AKI。

6. 不应在PO-AKI患者中使用肾毒性药物，除非没有合适的肾毒性较低的替代药物可用，或者该药物的收益大于风险。

 

总结

PO-AKI和PO-AKD会增加肾脏和非肾脏不良事件的发生率。特别是出现手术相关AKI或AKD的患者，新发或恶化的慢性肾脏病的风险会增加，也与长期死亡风险增加有关。发生PO-AKI和PO-AKD后， 预防慢性肾病发生或恶化是重点，建议一旦AKI或AKD的急性期得到解决，所有患者都应至少进行一次肾脏健康评估。

 

参考文献：

Nat Rev Nephrol. 2021 May 11. doi: 10.1038/s41581-021-00418-2.

 

京东健康互联网医院医学中心

作者：杨超，毕业于北京大学医学部，现在北京大学第一医院工作，研究方向为慢性肾脏病。