指南推荐：老年乳腺癌患者的治疗方案

老年人乳腺癌的发病率不断增加，已经成为肿瘤科临床实践的重要组成部分。由于乳腺癌的高度异质性，针对老年人的临床研究证据缺乏，该人群的乳腺癌治疗存在挑战，治疗决策不应仅根据年龄，还应包括老年医学评估以及对预计寿命、死亡竞争风险以及患者偏好的深思熟虑。

 

2021年5月14日，《Lancet Oncology》在线发表了由国际老年肿瘤学会（SIOG）和欧洲乳腺癌专科学会（EUSOMA）联合起草的第三版《老年乳腺癌患者管理指南》，对2012年以来发表的临床研究证据进行了更新，下文简要总结指南中对老年乳腺癌治疗的推荐建议。

 

新辅助系统治疗

1. 仔细挑选的身体较好的老年患者应考虑接受与年轻女性一样的新辅助系统治疗。

2. 患有高级别三阴性乳腺癌的健康老年患者，最佳化疗方案仍存在争议，非常有限的证据表明，原则上可以考虑采用蒽环类药物和紫杉烷类药物的序贯治疗方案，或者单独使用其中一种治疗方案，但持续时间较短，一般<6个月。在临床中添加铂类化合物的吸收情况较差，因此在绝大多数老年患者中不建议加入铂类化合物。

3. 对于身体较好的老年患者，如果新辅助化疗后残留三阴性乳腺癌，则应考虑使用卡培他滨。

4. 对于身体较好的老年患者，如果新辅助系统治疗后残留HER2阳性乳腺癌，则应考虑使用曲妥珠单抗治疗。

5. 对于不适合立即进行手术的老年患者，新辅助内分泌治疗至少4-6个月是有效的，芳香化酶抑制剂的有效性优于他莫昔芬。

 

手术治疗

1. 对于大多数早期乳腺癌的老年患者，手术仍然是首选的治疗选择。

2. 对于临床或影像显示腋下淋巴结阴性的患者，前哨淋巴结活检（SLNB）仍是腋下淋巴结分期的标准处理方法。

3. 对于前哨淋巴结阳性的患者，并不总是需要完成腋下治疗（手术或放疗）；如果需要，放疗应该优于腋下淋巴结清扫，特别是腋下淋巴结负荷低且需要辅助内分泌治疗的ER-阳性患者。

4. 对于cT1N0的luminal A型肿瘤或预期寿命短的患者，可以不进行腋下手术。

5. 对于ER-强阳性肿瘤且预期寿命短（不超过5年）的患者，可以考虑采用初始内分泌治疗，应同时考虑到内分泌治疗的不良事件。

6. 考虑到患者的偏好和合并症，可以提供乳房重建术。

 

放疗

1. 对于大多数进行保乳手术（BCS）的患者，全乳放疗（WBRT）是标准治疗方案，但在低危患者中不进行放疗是安全合理的。

2. 对于60岁以上的患者，建议仅对复发风险较高的患者使用推量放疗。

3. 对于年龄≥50岁，1-2级，pN0，激素受体阳性，HER2阴性，肿瘤≤30mm，径向切缘≥1mm的患者进行部分乳房照射（PBI）。

4. 对于1-3个淋巴结转移阳性的患者，乳房切除术后放疗的作用仍存在争议；对于老年患者，建议使用低分割治疗方案，3周内40Gy/15F，3.5周内42.5Gy/16F，1周内26Gy/5F。

 

HER2阴性疾病的辅助化疗

1. 不应仅基于年龄来指导化疗的使用。

2. 无论淋巴结状态如何，激素受体阴性的老年患者均可从辅助化疗中获得最大益处。

3. 化疗持续时间超过3个月是发生严重副作用的重要危险因素。

4. 标准化疗方案包括4周期多西他赛-环磷酰胺或4周期多柔比星-环磷酰胺。

5. 对于不适合进行多联化疗的患者，每周紫杉醇（12周）可以作为一种治疗选择。

6. 仔细选择的身体较好且疾病高危（肿瘤体积大，淋巴结阳性，三阴性）的老年患者，才考虑蒽环类药物和紫杉烷类药物的序贯治疗。

7. 鉴于老年患者的毒性风险增加且疗效数据不足，一般不应使用剂量密集的治疗方案。

 

抗HER-2辅助治疗

1. 对于没有心功能不全、HER2阳性、肿瘤≥0.5 cm的早期乳腺癌老年患者，推荐辅助化疗和曲妥珠单抗治疗一年。

2. 首选的化疗方案包括使用不含蒽环类药物的紫杉烷类药物，例如4周期多西他赛-环磷酰胺或每周一次紫杉醇，持续12周，避免蒽环类药物的心脏毒性；化疗持续时间超过3个月，3-5级不良事件的风险增加。

3. 蒽环类和紫杉类联合曲妥珠单抗的序贯治疗方案仅适用于身体状况较好的健康老年患者。

4. 帕妥珠单抗只能在健康的高危疾病患者中添加，但腹泻可能对老年患者产生不良影响。

5. 对于老年患者，使用来那替尼进行长期辅助治疗可能不是合适的选择，因为存在≥3级腹泻的风险。

6. 对于体弱的老年患者，可以进行曲妥珠单抗单药治疗，不联合化疗，但如果对激素敏感，可以联合内分泌治疗。

7. 对于肿瘤较小、淋巴结阴性或患有心脏疾病的老年患者，可以考虑使用较短程的抗HER2治疗。

 

辅助内分泌治疗

1. 辅助内分泌治疗的疗效与年龄无关。

2. 良好的依从性应成为治疗选择的驱动因素，并应根据副作用进行调整。

3. 就复发风险和乳腺癌死亡率而言，芳香酶抑制剂比他莫昔芬稍微更有益，应被视为老年女性的标准治疗方案。

4. 他莫昔芬治疗5年后继续使用芳香化酶抑制剂是有益的，而如果已经将芳香化酶抑制剂用作初次内分泌治疗方案（例如治疗头5年内使用），相对不清楚后续继续使用的益处。

 

转移性乳腺癌的化疗方案

1. 应特别注意避免与治疗有关的毒性，需根据药理或经验数据对治疗方案进行调整。

2. 如果可能，单药治疗优于多药化疗方案。

3. 对于老年患者，原则上所有可用的化疗方案都可以像年轻患者一样使用，一些证据表明，老年患者应使用白蛋白结合型紫杉醇和艾日布林单药治疗。

 

转移性乳腺癌的靶向治疗

1. CDK4/6抑制剂与内分泌治疗相结合是老年患者的合适治疗方法，需要根据患者身体状况进行调整。

2. 对于某些患者，单独内分泌治疗仍是合理的一线治疗选择。

3. 由于依维莫司在老年患者中的安全性较差，因此应谨慎使用。

 

参考文献：

Lancet Oncol. 2021 May 14; S1470-2045(20)30741-5.

 

京东健康互联网医院医学中心

作者：卢秀玲，毕业自北京大学公共卫生学院，曾在某知名医学网站担任医学总编辑，负责过肿瘤、心血管、内分泌等多个频道的内容产出。