千万不要让胃镜蒙蔽了我们的眼睛

        我之前在#得了胃病，是要做胃镜还是幽门螺杆菌#里面对这个问题做过分析。这两天刚好有一个问诊病例，拿出来跟大家分享一下，这个患者就诊的时候就犯了这种错误，他不但查了胃镜，也查了幽门螺杆菌，发现了不少问题，所以到平台来问诊，下一步怎么办。通过分析我帮助患者找到了问题的根源，虽然还是有遗憾，但是可以拿出来说一下我们诊疗的思路。

1、病历资料
       咨询者是一位59岁的男性，主要症状表现为夜间“胃痛”，并且食欲下降。已经在当地医院就诊，做了胶囊内镜（胃和小肠）和幽门螺杆菌检查。胃镜提示：1、慢性萎缩性胃炎伴有糜烂，2、胃息肉（0.2cm），3、胃黄色瘤（0.3cm）；C14呼气试验提示幽门螺杆菌（HP）感染。病史比较简单，大家可以看一下咨询记录和检查报告如下。

 
 
  
 
 

       从咨询可以看到，患者的目的主要有3个：1、想治疗幽门螺杆菌；2、想知道疼痛是不是这个原因；3、如果不明确需不需要到北京进一步检查。如果是你接到这样的咨询应该怎么处理呢？ 

2、我的建议和考虑
       大家可以看到我在咨询中直截了当地建议患者行腹部增强CT检查，可能会有人觉得是不是有点过度医疗了，按规则，即使怀疑有其他问题，也应该先做肝胆胰脾肾彩超，再做腹部CT平扫，都不能明确诊断，才会做腹部增强CT。说一下我的考虑，患者老年男性，夜间腹痛影响进食，而幽门螺杆菌，慢性胃炎伴有糜烂都不能解释目前的症状，其实我应该再多了解一些相关信息，比如体重变化、疼痛的时间、既往病史、大便情况等等，我之所以没有问，是现有的病史给我的直觉太强烈了，我首先考虑胰腺或者肝脏恶性肿瘤可能。B超虽然简便，但是漏诊的几率比较大，平扫CT及时看到病灶，也往往不能确诊，所以直接建议腹部增强CT。下面是做完CT以后来复诊。

 
 
       增强CT显示肝内多发占位性病变，考虑恶性可能，这样基本明确了诊断，为下一步治疗争取了时间。回顾这个病例，我再来讨论一下腹痛的诊疗思路。

3、腹痛的诊疗思路
        我在前面的文章其实探讨过多次，上腹部包括胃、部分肠道、以及肝胆胰脾等器官，因此上腹痛并不一定是“胃痛”，甚至右下腹的阑尾发炎都可以表现为上腹痛，大家可以看一下下面这个腹部的分区图，我们描述疼痛的时候，一是要说清楚具体位置，而不是直接说出来某个器官疼痛，不做检查，即使是医生也不能确定是哪个器官的问题，最好按下图说出来分区；二是要明确按压疼痛缓解还是加重，放手的时候有没有明显的疼痛（就是反应腹膜炎的反跳痛）。

        随着胃镜普及，幽门螺杆菌越来越受到重视，经常“一言不合”就让做胃镜、幽门螺杆菌检查，有时候并不合适。在这里我们看一下腹痛先做胃镜的几个误区：

        1、对于突发的腹痛，伴有呕吐腹泻等，一般考虑急性胃肠炎，多数可以先对症处理观察一下，先做血便常规，不急做胃镜、HP等检查。

        2、对于持续性腹痛，没有呕吐、腹泻等伴随症状，一般要考虑胆囊炎，胰腺炎，阑尾炎、泌尿系结石、妇科急症等，甚至像消化道穿孔、肠梗阻都有可能，也是优先查血常规、肝肾功能、淀粉酶、腹部B超或者ct。

        3、胃部病变一般是中上腹或者左上腹疼痛，对于右上腹或者小腹疼痛，胃镜都不作为首选。

        4、伴有发热的腹痛，一般是急性炎症，查HP基本没有意义，HP一般不会引起急性发热。

       这么说起来胃镜是不是没有多大意义了呢？肯定不是的，胃镜还是很重要的：1、对于慢性腹胀、腹痛、黑便、消瘦、呕吐等胃镜就很有必要。2、对症治疗不缓解，化验和影像学检查没有明确病因，或者影像学考虑胃部病变的，都需要胃镜检查。3、对于胃癌家族史，萎缩性胃炎，45岁以上人群等，都应该定期筛查胃镜，作为发现早期胃癌的重要手段，因为早期胃癌其实是没有任何症状的，只有主动检查才能发现。

        至于幽门螺杆菌还是上图吧，如下图需要根除的情况，除了最后一条都是需要筛查的。至于其他，想治疗的时候当然也都可以筛查，不过不建议在本来就有恶心呕吐的急性炎症的时候筛查，因为急性炎症多数和HP没关系，而治疗HP四联药物，有一部分人反应很大，用了只会加重症状。

4、肝脏肿瘤怎么办
       最后我们再来说一下这个患者应该怎么办，目前考虑肝脏多发恶性病变，一般两种可能，原发性肝癌肝内转移；第二考虑其他部位肿瘤肝转移，治疗会有所不同。因为原发性肝癌大约70%以上AFP会明显升高，85%左右和乙肝相关，所以建议行AFP和乙肝检查，结果显示都是阴性的。这种情况原发性肝癌几率就小一些，建议行petct检查查找肝外可能存在的原发肿瘤。

       如果是原发性肝癌，已经肝内多发转移，可以考虑做介入治疗、化疗和免疫治疗，但预后是很差的，外科手术基本不考虑了，但是可以考虑肝移植，当然这种情况要去移植科做全面评估。

5、小结
       胃肠镜在胃肠道肿瘤筛查方面具有得天独厚的优势，这个毋庸置疑，但是不要迷信，全面评估患者病情，综合考虑化验、影像学、内镜的优缺点，选择合适的检查手段。

        恶性肿瘤已成为危害人类健康的主要原因。根据2018数据，全球恶性肿瘤新发病例约1 808万例，死亡病例约956万例，中国分别约占23.7%和30%。随着人口老龄化，癌症的发病率还会增加，危险因素的多样性和不明确性使癌症防控十分困难。但是目前还是有很多确定性的防癌手段，比如戒烟、戒酒、乙肝疫苗、HPV疫苗等都能有效降低肿瘤发病率；定期体检做到早发现早治疗，尤其是40岁以上，一定要重视体检，每年可以做一次肝胆胰脾肾、甲状腺、乳腺、前列腺、妇科等彩超，宫颈涂片等，每两年可以做一次低剂量胸部CT平扫，3-5年做一次胃肠镜筛查等，根据结果还可以调整筛查的频度，这样就可以尽可能早的发现问题，做到微创根治治疗。

        另外国家层面，2005年启动的农村癌症早诊早治项目到 2017年已有252个筛查点；针对城市高发的肺癌、乳腺癌、结直肠癌、食管癌、胃癌、肝癌等，2012年启动的城市癌症早诊早治项目等等，治理大气污染、水污染，重视食品安全等等，都取得了很好的效益。