新冠疫情下糖尿病足病人的家庭护理模式
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杨川
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2020年初的“新冠”疫情到持续了大约1个多月，我们生活的各个方面都或多或少的受到了冲击，其中的“糖尿病足”病人也是一个很受伤的一部分。而现在发生在广州的新的疫情，再次提醒我们，很多之前相对看病比较方便的换药场所现在都很难进入，之前的医生和护士都很难再次见到，而处于愈合期的很多病人正处于疾病的关键时候，一旦出现麻烦，之前获得的进展很可能会逆转，这个时候，我们之前提出来的“家庭护理模型”就显现出巨大的优势。
在疫情爆发之前在中心住院期间，就设计患者将来出院时可能涉及的院外护理模式，并采取那种能够尽快使患者家属有可能进行护理的治疗方案，例如：尽快封闭窦道，留出较平坦的溃疡面；尽量不要留需要进行清创的伤口出院。但因为各种原因出院时，十分耐心的教授给病人或家属如何进行创面护理，并尽可能使用简单便宜，容易获得的敷料和操作手段。给病人提供与中心联系的微信，在家进行伤口护理的时候，尽可能的发照片给中心，有关的医师及护士将及时回复患者及其家属。如果发现伤口出现恶化的情况，请病人尽快回医院进行更专业的处理，如果情况稳定，则鼓励病人或病人家属继续换药，并定期回医院复诊，更专业的评估伤口，直到伤口完全愈合。
在平时，这种模式最大的优势是，对于绝大部分患者，更愿意在家进行治疗，心情更舒畅，其他护理更方便到位，而患者家属更具有耐心及细心来为家人换药。我们发现，回家后的病人，绝大部分伤口愈合更快，患者一般情况更好，几乎回家进行伤口护理的患者都不愿意再住院治疗，而更愿意选择在家进行伤口护理。另外，就是便宜，无论是从换药成本还是交通成本及护理成本比住院都有非常明显的下降，使患者能够得到准专业的足病护理。更重要的当患者出现新的足部破口，家人更熟练的进行初步处理，很多病人非常快的得到了恢复，实际上成为预防高危足的最后也是最有效的方法。同时，也提高了医院的床位周转率，减轻了医保的负担，使医院获得了一定的利益，也为社会和国家节约了大量的医疗资源。很好的解决了医院治疗糖尿病足占用床位时间长，费用高的难点。
而在疫情爆发后，各种运输更加困难的时候，通过网上订购和一般的物流可以获得简单的换药材料，通过微信和相关的医生和护士相互联系，获得直接的指导，这种情况下，使糖尿病足得到了有效的治疗，很多病人慢性创面不但没有恶化，反而慢慢在愈合。
当然，也有个别的患者在家换药有感染扩散的情况，但由于患者家属观察仔细，及时联系中心，也可以得到专业的指导，使扩散得到控制。
在平时，采用这种糖尿病足院外护理模式，使医院、家庭（病人）、社会三方获益，是一种多方收益的方法。而在现在这种疫情严重的时候，可能就是一种最有效的治疗方法和模式。
从我们的公众号中就可以看到很多通过家庭换药模式完全愈合的病人。同时可以参见《
疫情条件下糖尿病足病友的看病指南
》
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文章 糖尿病足的局部处理的一般流程
糖尿病足以变化多端，治疗效果差，治疗方法多而成为一种难治性疾病。经过近 20 年的反复临床摸索，我们中心逐步形成了一整套对于大部分糖尿病足都行之有效的局部治疗方法。总结如下： 骨干流程（主要的流程） ：对于任何一个糖尿病足，一般分为全身治疗和局部治疗两个方面，局部治疗是核心，全身治疗是支持，两者相互相成，相互配合，最终达到治愈的效果。 糖尿病足最重要的治疗目标是通过局部和全身治疗，尽快减轻和消除会导致患者死亡的“全身炎症反应”，而最重要的手段是通过在最短的时间内减少局部感染及防治全身感染达到减少“全身炎症反应”的目标。 因此，局部治疗的主干流程是：切开、引流、蚕食性清创、抑制局部感染（促进肉芽生长）、形成硬痂、防治痂下感染、脱痂、愈合。 全身治疗的主要方法：全身抗感染治疗、重要脏器功能维护、调控水电解质平衡、营养支持治疗。这些方法根据患者全身情况及足部溃疡的变化而进行调整，以“全身炎症反应”的有关指标为治疗是否合理的评价标准。 由于全身治疗方法与局部治疗方法需要密切配合，因此，糖尿病足是一种需要跨学科统一治疗的疾病，也是进行“多学科综合治疗”（Multi-Disciplinary Team，MDT）的经典病例，但 MDT 需要有核心、有中心、有最后的决策者，由于糖尿病足治疗的最终目的还是防治患者死亡，减少全身炎症反应为目标，因此，从国内外临床实施的经验看，对于糖尿病足治疗比较成功的中心的 MDT，都是以“内科”或者“内分泌科”医生为核心进行的。 在局部治疗的流程中，各个关键节点都有不同的治疗方法，我们中心大致的治疗方法如下： （1）切开：切开最重要的目的是为了引流，不是为了清创。不宜过小，导致引流不畅；也不宜过大，导致过度的血管损伤和组织缺损。一般刀口以 3-4cm 为宜，尽量采用与“竖向”切开，一般不要用横向切口。足背与足底不要骑跨足趾缝切开。最好足部感染的间隔均能切开。更具体的实例见公众号以后的有关文章。 （2）引流：以纱布引流为宜，不需要其他的引流材料。由于要尽快减少局部的感染和炎症反应，用浸泡了含碘消毒剂的纱布直接填塞为最好。 （3）蚕食性清创：清除坏死及感染的组织，如果一时很难鉴别清除，疑罪从无，尽量减少清创的范围和组织。 （4）抑制局部感染：糖尿病足局部生长停止或缓慢最重要的原因是局部感染，因此，可以考虑充分应用杀菌的敷料进行局部处理，本中心以“3 型安尔碘”消毒剂为主要的换药敷料，能够稳定地减少局部感染及局部炎症反应，不影响肉芽的生长，成为我们治疗糖尿病最重要的方法之一。 目前国内外在糖尿病足治疗过程中，负压吸引是最重要的促进局部肉芽组织生长的方法，在局部感染得到充分及稳定控制之后，负压吸引能够非常稳定及有效地促进糖尿病足肉芽组织生长，而且负压吸引和其他方法联合使用，有时候可以更加有效地促进糖尿病足愈合。 （5）形成硬痂：由于糖尿病足的局部治疗最重要的目标是促进伤口愈合，干性愈合是一般愈合的生理过程，而且在干性环境下，细菌生长缓慢，炎症反应低，伤口分泌减少，可以有效地减少全身炎症反应，因此在糖尿病足治疗过程中，以干性愈合为宜。补充糖尿病足伤口局部缺乏的胶原蛋白是尽快形成硬痂最有效的局部治疗方法，目前有大量的人工合成或者改进的胶原蛋白材料提供临床使用。我们中心以改性的猪肌腱的胶原蛋白（人工真皮）进行窦道填塞及浅溃疡覆盖，促进硬痂形成，获得了很好的效果。具体参见公众号中的有关病例分享和理论文章。 （6）防治痂下感染：硬痂有一定的保护作用，但很容易被感染，尤其是在湿热和不干净的环境下，因此，应用“3 型安尔碘”消毒剂防治痂下感染成为治疗糖尿病足的收尾手段。同时，要注意保持痂皮的干燥、清洁，减少痂下感染的机会。 在进行上述治疗流程过程中，要配合全身的治疗，如果糖尿病外周血管病变严重，可以采取介入或者内科治疗方法，如果神经病变严重，也可以采用适当的方法进行治疗，有关内容见公众号中的相关的文章。 我们公众号中的“同步报告病例 2”、“致敬，进修医生的糖尿病足病例”、“同步报告病例 5”都是上述流程的经典病例。欢迎大家交流。
杨川
主任医师
中山大学孙逸仙纪念医院
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文章 互联网+在糖尿病足治疗中的应用
糖尿病足的治疗是非常困难的，一方面治疗方法之难，另一方面是治疗模式之难。随着广大糖尿病足领域的医护人员的努力，治疗方法越来越有效果，但是治疗模式却越来越成为目前大家比较关注的问题。其实，一种疾病的治疗模式的确定，主要是要看疾病的特点。那么糖尿病足有什么特点呢？详见《糖尿病足发病特点及其他特征》 简而言之有以下的特点： 发病率和患病率高； 发病分散； 伤口浅，观察方便。 病人移动困难； 扩散快（如果不能及时有些地处理创面和脓腔）； 愈合慢（压床） 费用高（医保难题） 因此，对于很多有志于从事糖尿病足方面的医院、科室和医师，尤其是内分泌（糖尿病）科，如果不重视它，每年总有一些病人出现；如果重视它，进行一些投资和准备后，又突然发现病人好像不是非常多，很难支撑科室运转。因此，采取什么模式来治疗糖尿病足，尤其是内分泌科，就成为了很多科主任、护士长以及专科医生要面临的难题。 由于现在无线网络的广泛应用，以及高质量的手机照相的普及，使得糖尿病足成为最容易与互联网+结合，进行远程医疗的疾病之一。目前常有的应用模式有： （一）基层医院与中心医院的沟通：病人一旦收到有关的病人，可以马上拍照，应用微信将患者的一般资料及创面情况发到有联系的中心医院（医联体）的有关专家，按照已经约定好的治疗方案（包括全身用药及局部创面处理方法），在中心专家的指导下进行有效的治疗。如果病情进一步进展，还可以应用网上直播（5G 网络），进行有关治疗的指导，实在无法控制患者的病情发展，非常方便的邀请专家会诊或者直接转到上级医院治疗。另一方面，中心已经稳定的糖尿病足病人，可以转到基层医院（或者病人来源医院），同样在照相及互联网的配合下，医院之间互相配合，完成对病人的治疗。这样，可以克服糖尿病足患者造成的各种临床治疗上的困难，有效地治疗患者。 （二）医院与患者之间的沟通：由于糖尿病足信息传递的便利，很多已经稳定或者伤口已经简化的患者，完全可以进入《糖尿病足的家庭护理模式》，请病人家属定期将患者换药的情况发给有关医生，有关医生进行很简单的指导，就能够使病人在熟悉的环境中，用一些简单有效便宜的方法进行糖尿病足创面及全身的治疗。同时，也比如容易使患者同意出院（患者有安全感），减少压床。另外，还可以严密的随访患者，为医生护士积累治疗经验。如果病情恶化，可以及时约病人回医院复诊，降低患者的风险。由于糖尿病足创面的变化比较缓慢，其实对医生或者有关护士的影响不是非常大，一般都能胜任。当然，肯定会增加有关人员的工作量，其实，这些工作也是糖尿病足治疗的一部分，其实通过互联网+减轻了医生、护士、病人家属的负担。 （三）由于目前无线网络的发达，以及各种用于沟通 APP 的迅速增加，糖尿病足的互联网+应用并不需要另外开发专门的 APP，一方面，这种专门的 APP 开发费时、费力而且昂贵，开发周期长，维护困难。而且需要通过比较繁琐的方法进行安装，不要说许多病人及家属不会安装，不会用，就是一些护士或者教授有时也应用得非常困难，导致很难推广，造成互联网+在糖尿病足临床上应用范围小，推广困难。直接用公用的 APP，尤其是微信，完全可以满足糖尿病足远程治疗得需求，而且几乎所有得人手机都安装了微信，且大部分中国人都会用，使用十分方便、快速且便宜，推广非常快，又能够解决临床问题。因此，我们中心的糖尿病足治疗模式应该说是建立在微信基础上的互联网+的模式，现在运行十分流畅，且不用额外的投资及增加更得工作量。 糖尿病足由于其发病得特点及中国的国情，去中心的情况已经愈来愈明显，详见《糖尿病足治疗是应该中心化还是去中心化》，基层医院相关的专科医生和护士急需获得有关糖尿病足治疗的基本原理、基本方法及进展。同时，有关的病人及其家属也迫切需要精确获得有关糖尿病足的知识，尤其是预防再次复发和早期糖尿病足的治疗时，也需要获得有关的指导，这些都可以应用微信的公众号来获得，最近我们又开发了今日头条，以及博客（由于最近博客升级，更新比较缓慢）和微博。因此，再次提醒大家关注我们的公众号（中山二院糖尿病中心）及我们的工作微信（SYSU-DF），如果有其他有关心糖尿病足诊断、治疗的医生、护士、病人、病人家属等，麻烦已经关注我们公众号。
杨川
主任医师
中山大学孙逸仙纪念医院
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文章 结构就是功能
一个人足最大的功能是为站立和直立行走提供基础，没有足，就不能完成这个功能。而站立和直立行走是人的最基本的能力之一，对于大部分双足健全的人来讲，很难意识到没有了这个功能后的痛苦和不变。 没有这个功能，人基本就丧失了生活自理的能力，没有生活自理能力就没有尊严，就没有生活质量；没有这个功能，人的活动能力就基本丧失，那么其他脏器的功能也会受到很大的影响；没有这个功能，需要个人、家庭及社会付出很大的代价，进行护理。美国有统计说明糖尿病足病人花费的费用，大概占整个糖尿病治疗的三分之一，而截肢后病人的费用差不多占糖尿病足病人花费的一半，这种代价是任何社会的承受不起的。 其实，大截肢（踝关节以上的截肢）是对足结构破坏的终极形式，随着对于糖尿病足病因及病理生理认识的加深，越来越多的医生已经认识到很多糖尿病人足部的创面是不需要进行大截肢就能愈合的，但是由于对于糖尿病足部创面感染的恐惧及创面愈合可能性的怀疑，很多医生或者医院还是以尽可能多切除坏死或者被认为有感染的组织为第一要务，或者以彻底清创，以防止感染扩散为理由，进行患者的足进行大砍大切，一方面，医生或者创面护士认为这样愈合更有把握，另一方面，认为“假愈合”的可能性小，病人不容易复发，尤其是把可能有“骨髓炎”的骨头清除掉，愈合更有把握。 足部支撑人站立和行走需要一个平面，在数学上三点决定一个平面，足跟、第一趾跖关节和第五趾跖关节构成了一个完美的平面，能良好的支撑人的体重。如果足跟被去除，就没有足了，而其他两个点或者与其相连接的结构被破坏，足底平面一定也会被破坏，而且足的结构破坏越多，这个平面存在的面积就越小，局部的压强就越大。任何一个足局部的治疗方式都不可能改变糖尿病足形成的根本原因“血糖升高”，因此，这种足就肯定是“高危足”，其实高危足的创面复发率也很高。 另外，足部的大面积皮肤缺失一定会延迟创面的愈合时间，而长期的创面不愈合，又很容易再次形成感染，或者大量的体液的流失，导致全身炎症反应，严重破坏患者的重要脏器功能，尤其是肾功能和心脏功能，如果这样，还不如尽早做大截肢手术，一个双足齐备但需要进行血透的病人和一个失去脚需要长期卧床的病人比较，谁的生活质量更好，谁消耗的社会资源更少，恐怕很难评估清楚。 但是，如果不充分切开，或者清除“坏死组织”，很可能局部的感染又控制不住，甚至导致感染的不断扩散，这也是一个头疼的问题，因此，切开及清创（包括清除坏死组织）就成为一个需要考虑很多影响因素的“艺术活”，具体可以见“糖尿病足患者足功能的保全”。 总之，对于足而言，“结构就是功能”，如果大砍大切，把足的结构破坏太多，肯定会极大地影响患者创面愈合后的功能，但如果切开清创不彻底，又导致不能彻底清除感染灶，使得创面长期不愈或者反复复发，因此，在可以彻底控制感染的前提下，尽可能减少对足结构的破坏，这是一种“只可意会不可言传”的艺术，其中度的把握极大地考验着糖尿病足专科医生的水平。
杨川
主任医师
中山大学孙逸仙纪念医院
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文章 糖尿病足的多学科协作诊疗模式
多学科协作诊疗模式（MDT）是 21 世纪以来国内外新出现的最重要的医学模式之一。目的是使传统的个体式、经验式的医疗模式转变为小组协作共同决策的模式，其可以针对特定疾病，整合医疗资源，依托多学科团队，以求能够为患者制定最佳的诊断和治疗方案，并在深入交流的过程中提高各个专科的水平。 糖尿病足的诊断和治疗由于涉及多个学科，尤其是需要多个学科的良好配合，而成为了多学科协作诊疗模式最广泛开展的领域。 那么 MDT 和之前医院已经广泛存在的会诊制度，尤其是全院会诊制度有什么不同呢？ 首先，MDT 主要针对的某种特定的疾病，例如：糖尿病足，而会诊制度多是各种疾病伴发其他系统疾病或者几种疾病同时存在时采取的临时措施。 其二，MDT 的小组成员一般是比较固定的，由于现代西医的发展十分迅猛，专科医生现在越来越精准，比如：内分泌医生可能有些只对糖尿病的某个并发症有比较深刻的理解和思考，而做冠脉 PCI 的医生可能对于外周血管的介入却十分生疏，因此，只有都对某种疾病感兴趣并且对这种疾病所需要的技术或者手段有深刻理解的医生组合在一起，才能够真正为患者提高更好的诊疗选择。而且这批人基本就是针对这个疾病反复进行配合和磨合，才能够擦出真正的创新火花。 其三，一般而言，MDT 一定要一个核心医生或者核心科室，由于很多疾病有多种治疗方案，有时并没有最好的方案，而只有最适合的方案，而且由于需要 MDT 的疾病往往比较复杂，需要各种方法之间相互配合相互补充且有一定的先后关系，只有对这种疾病都有相同或者相近理解的不同学科的医护人员集合起来，不断的交流和比较，有时候才能够形成比较规范的治疗模式，而这个过程需要一个对这种疾病特别有兴趣、研究特别深刻、经验比较丰富的医生作为核心，才有可能不会把 MDT 变成一种没有什么意义的空聊。 糖尿病足就是这样一种疾病，在《糖尿病足治疗与交响乐》一文中，作者就把糖尿病足的治疗比喻成交响乐团，其实在某种意义上交响乐团就是一个配合非常默契的 MDT 团队。 比如：糖尿病足的全身抗生素的应用与创面的处理就有一个非常密切的配合关系，如果创面处理及时彻底，就可以少用或者减少抗生素的用量，这是糖尿病足医生和创面专科护士的配合；比如：糖尿病足创面到底是应该先做通血管还是先处理创面，这就是介入科（血管外科）和创面护士和糖尿病足医生之间需要经常沟通的问题；比如：患者是否需要截肢及截肢平面就是骨科医生、介入科（血管外科）医生、糖尿病足医生、麻醉科医生、创面护士共同商量的结果等等，这些问题的完美解决往往是这些科室医生护士的共同努力的结果，因此，糖尿病足的诊断和治疗的 MDT 绝不是一种形式上的集体会诊，而是一个有机结合的团队的共同合作和交流。 MDT 对于国内很多医院都是一个新的课题，尤其是在比较习惯单打独斗的临床医生中要培养出相互良好的配合和沟通十分不容易，还有待我们进一步的摸索和探讨。
杨川
主任医师
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文章 糖尿病足的骨髓炎治疗
糖尿病足导致的骨髓炎成为目前临床上另外一个非常麻烦的问题。 一方面糖尿病足骨髓炎的发生率非常高，但目前没有十分准确的统计结果，主要是糖尿病足的骨髓炎的诊断有一定的困难，主要是足部平片、CT、还是 MR 结果，都很难鉴别在足部严重的软组织感染状态下，骨髓的水肿是由于真正的骨髓炎导致的，还是由于严重感染导致的骨髓炎症反应，之所以出现这种情况，是由于足趾、足跖骨、构成足踝关节的骨骼等基本上皮包骨，一旦皮肤被突破，发生感染之后，很容易就导致骨骼出现炎症反应，而且这些骨的皮质也非常薄，骨髓水肿容易产生。另外一方面，由于糖尿病足一般感染严重，如果用骨活检的方法来诊断骨髓炎，在取标本的时候很容易把感染导入本来没有骨髓炎的地方，因此，目前对于糖尿病足的骨髓炎的诊断不同科室之间争论非常大。由于诊断不明确，也意味着评价治疗效果比较困难，表现在临床医生会发现虽然患者已经没有全身炎症反应，局部的炎症反应已经明显好转，全身抗生素已经用了很长（例如 6 周），但是各种客观检查其骨髓水肿没有明显好转。这时是否继续用全身抗生素？还是将客观检查发现的骨髓水肿的部位都清除？继续用全身抗生素，难免出现各种副作用，如果将骨髓水肿的地方全部清除，病人的功能将严重丧失，因此，经常陷入进退两难的困境。 那么对于糖尿病足骨髓炎到底如何进行治疗呢？ 我们中心经过长期对糖尿病足的治疗，有一些经验，有待进一步临床试验和基础研究来验证。 首先，我们认为糖尿病足的骨髓炎有一些特殊性，足的骨骼至少可以分为三部分，趾骨、跖骨和踝关节诸骨，其中趾骨及跖骨头周围的软组织比较薄，细菌容易侵袭到骨髓，但同时经常应用安尔碘也可以浸入，有可能直接杀死细菌而降低局部的细菌负荷，不一定要去除； 其次，真正正常的生长旺盛的肉芽组织本身具有很强的防御功能，具有杀死细菌的能力，因此，尽快培养出大量生长旺盛的肉芽组织而包裹可能有骨髓炎的骨骼，本身就可能使骨髓炎慢慢消除。 再次，由于糖尿病足往往血运不佳，长时间大剂量应用全身抗生素一般弊大于利，因此，如果患者没有非常明确的全身炎症反应或者全身感染严重的症状，完全可以停用全身抗生素，尤其是没有明确的骨髓炎诊断依据，尤其是要慎重应用有关的客观检查发现的“骨髓水肿”而诊断“骨髓炎”为理由，长时间应用全身抗生素。 应用上述的原则，我们在付出比较小的代价的情况下，治愈了不少“骨髓炎”的糖尿病足患者，但是也有一些比较失败的，最重要的有些病人很快出现了糖尿病足的复发，有些病人是在之前感染附近再次出现感染，有些病人是在身体的远处出现感染，其中到底是由于之前的感染没有完全控制而导致的复发，还是由于糖尿病导致的抵抗力差而出现的新的感染，很难鉴别。但是这种方法可以减少由于长期应用抗生素导致的副作用，也比较符合国家抗生素的应用原则，也没有出现大规模的耐药菌出现及严重的院内感染。因此，从临床观察来看，上述的原则有一定的道理，有待我们及其他学者深入研究。
杨川
主任医师
中山大学孙逸仙纪念医院
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文章 甲状腺疾病患者能否打新冠疫苗
目前新冠疫情依然在全球蔓延且发病率及病死率居高不下，在我国的个别地方断断续续有一些反复，尤其广州市最近一段时间内的一些区域不断有本土新冠病人被发现，使得注射新冠疫苗在广州一苗难求。由于甲状腺疾病（包括甲状腺功能亢进、甲状腺炎、甲状腺功能减退等）患者众多，最近连续有不少患有各种甲状腺疾病的病人询问是否可以注射新冠疫苗，由于大部分甲状腺疾病都与患者自身免疫功能变化有关，且笔者也没有获得有关注射新冠疫苗与甲状腺疾病相互影响的报告，因此，只能按照目前笔者在临床工作中获得的一些不是非常大样本确切的信息做一个应景的回答，如果有正式的有关甲状腺疾病与新冠疫苗之间关系的文件或指南出台，以其为准，不对之处，请读者给予批评和谅解。 首先，新冠疫苗的种植对于新冠的预防以及防治重症新冠疫情有很重要的意义，甲状腺疾病，尤其是甲状腺功能低下的病人由于抵抗力相对偏弱，比较容易感染疾病，尤其是一旦感染新冠病毒，风险比较大，因此，甲状腺疾病（尤其是甲状腺功能低下）患者的新冠防疫非常重要。 虽然注射新冠疫苗是防疫新冠感染的重要手段之一，外出需要戴口罩，不要到人群密集的地方，勤洗手，需要注意休息，清淡饮食为主等新冠的常规基础的个人防疫措施应该尽量做到位，尤其是糖尿病人。另外，甲状腺功能要控制好，各项指标最好能够达标，如果有任何不舒服，及时到医院就诊也非常必要。 对于甲状腺功能亢进的病人，如果是年轻人或者中年人，目前正在服用抗甲亢的药物，甲状腺功能亢进的各种症状（比如：消瘦、手抖、心悸等）基本控制，各项指标（TT3、TT4、FT3、FT4）基本正常，没有其他的伴发病，应该是可以注射新冠疫苗。如果有严重的甲亢性突眼、周期性麻痹、甲亢性心脏病等，可能需要进行有关治疗，等病情稳定或者好转后再进行新冠疫苗的注射。对于老年人的甲亢，尤其是上述的指标都不是很正常的情况下，最好通过其他防护措施来预防。 对于甲状腺功能减退（甲状腺功能低下）的病人，最好先服用左甲状腺素片，把甲状腺功能低下的各种症状基本控制，各项指标（TT3、TT4、FT3、FT4）基本正常后，没有其他严重的并发和伴发病，再注射新冠疫苗，对于老年甲状腺功能减退（甲状腺功能低下）的病人，要严格评估患者的心脏功能、肺功能等重要脏器功能及血凝状态，上述功能要基本完好，再进行新冠疫苗的注射。 对于各种甲状腺炎，由于没有具体的数据说明新冠疫苗对于甲状腺炎的影响，且甲状腺炎很多都具有自愈性，如果没有严重的甲状腺功能紊乱及并发和伴发疾病，可以考虑注射新冠疫苗。 另外，对于女性甲状腺疾病患者，按照要求注射新冠疫苗后三个月内不能怀孕，因此备孕的时机要考虑甲状腺疾病的影响外还要考虑新冠疫苗的影响。 总的说来，我们国家目前主要注射的新冠疫苗是灭活疫苗，副作用比较少，安全性很高，只要广大的甲状腺疾病患者甲状腺功能基本正常，没有严重的并发症和伴发疾病，按照有关注射新冠疫苗的要求和程序进行注射，应该是安全的有效的。
杨川
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文章 糖尿病人能否打新冠疫苗
目前新冠疫情在全球仍然非常猖獗，我们国内的一些地方也有一些反复，尤其广州市的一些区域连续有本土新冠阳性病人的报告，使得注射新冠疫苗成为了现在广州乃至广东省最火的一个活动。不少糖尿病人询问是否可以注射新冠疫苗，为此，在这里做一个统一的回复，希望能够对有关的病友有一定的指导意义。 新冠疫苗的种植对于新冠的预防以及防治重症新冠疫情有很重要的意义，而糖尿病人由于抵抗力相对偏弱，比较容易感染疾病，尤其是一旦感染新冠病毒，有较大风险成为重症患者，因此，糖尿病人的新冠防疫非常重要。虽然注射新冠疫苗是防疫新冠感染的重要手段之一，但是带口罩、不去人多的地方、勤洗手等新冠的常规基础的个人防疫措施还是首先要做足做到位，尤其是糖尿病人。另外，血糖控制要好，最好波动少，如果有任何不舒服，及时到医院就诊也非常必要。 对于所有糖尿病人，尤其是年轻人或者中年人，最关键是要把血糖控制好，至少空腹血糖在 7.0mmol/L 以下，随机血糖低于 10mmol/L 以下，没有酮症或酮症酸中毒，没有其他高血糖的急性并发症，没有频繁的低血糖发作，没有严重的感染及其他严重的慢性并发症，符合其他注射新冠疫苗的要求，如：近期没有注射其他疫苗、注射新冠疫苗后一周不能饮酒等等。 对于老年糖尿病人，最好能够达到上述的要求，当然，对于血糖控制可以适当的放宽，但是最好达到一般控制目标（空腹血糖在 7.8mmol/L 以下，随机血糖低于 10mmol/L 以下），另外不能有严重的慢性并发症，比如：糖尿病肾病、近期发生的中风、心肌梗塞等，也最好没有严重的伴发疾病，比如：恶性肿瘤等，以及刚刚进行了大型手术等。 对于 1 型糖尿病，除了以上的要求外，这里特别强调血糖波动不能太大，不能有急性并发症。另外，一般女性患者注射新冠疫苗后三个月内不要怀孕等，也就是备孕的 1 型糖尿病要根据具体情况进行注射新冠疫苗的时机的选择。 总的说来，我们国家目前主要注射的新冠疫苗是灭活疫苗，副作用比较少，安全性很高，只要广大的糖尿病患者能够控制好血糖，没有糖尿病急性并发症或严重的慢性并发症，按照有关注射新冠疫苗的要求和程序进行注射，应该是安全的有效的。糖友们不要错过了预防糖尿病最有效的手段。
杨川
主任医师
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文章 中山大学孙逸仙纪念医院糖尿病足中心疫情条件下糖尿病足的看病指南
今天是 2021 年 5 月 30 日，广州的疫情不期而遇的来到了，各个医院的大量资源都投入了防疫工作中，而糖尿病足的患者和家属焦急地找到了中山大学孙逸仙纪念医院糖尿病足中心（以下简称中心），要求给予诊断和治疗。为了为大家排忧解难，中心设计了下面的看病指南。 首先要找到中心，由于历史的原因，中心设置在正式名称为“中山大学孙逸仙纪念医院”中，也可以称为“中山大学附属第二医院”，或者“中山二院”。特别说明，后面两个名称不是医院正规的称呼，但是在网上应用比较多，容易使大家迷糊，特此说明。糖尿病足中心设立在医院的南院，其正式的名称叫“中山大学孙逸仙纪念医院南院”，也称为“中山大学附属第二医院南院”或“中山二院南院”。目前中心官方公众号的名称“中山二院糖尿病足中心”（由于公众号名称的限制），工作微信号的名称“SYSU-DF”，欢迎大家关注公众号及加入微信。 对于已经在中心看过病的病人，可以通过中心微信号预约门诊看病或住院事项。也可以通过中山大学孙逸仙纪念医院的公众号预约各位教授（严励教授、杨川教授、刘丹教授、陈耀庭教授（血管介入科）、宋卫东教授（骨科）），如果由于疫情暂时无法回医院复诊，请向中心的工作微信号（SYSU-DF）发足部或者溃疡面的照片（可以参考公众号上的文章《如何给糖尿病足拍照？》），也可以到公众号“和糖粤色”上选购有关的糖尿病足换药的敷料和其他材料（包括负压材料、人工真皮材料和各种糖尿病足鞋等），如果需要开药，可以按照公众号上的文章《足不出户，送药上门》，可以在公众号“京东医生”开药，网上付款并直接邮寄到家（目前不能应用各种医保付费）。 对于没有在中心看过病的广州或外地病人，首先可以关注“中山二院糖尿病足中心”，同时加入中心工作微信号（SYSU-DF），和中心取得联系，可以联系门诊及住院事项，也可以在微信号上专家的指导下进行“家庭换药”，并确定有关的治疗方案。希望大家一定要提高警惕，不要被错误的公众号及微信号所误导。 另外，中山大学孙逸仙纪念医院杨川教授在公众号“京东医生”注册了云诊室，也可以用绑定的方法进入云诊室（具体方法请看中心公众号的文章《足不出户，送药上门》），找到杨川教授，给予有效的治疗方法。
杨川
主任医师
中山大学孙逸仙纪念医院
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文章 糖尿病足治疗的“三心”：信心、细心、耐心
无数来到“中心”的外地病人唯一的理由就是：他们要截我的脚！其中有些医院和医生的确是没有太从事过糖尿病足治疗的经历，但有些却是有很多“光环”的医生。那么，如何会出现这种情况呢？到底什么时候患者就“截肢”了呢？很多时候就是医生对是否能够“包住足”没有信心？信心是黄金，信心就是“脚”。 那么“信心”来自哪里？来自于对糖尿病足病情的判断，是对什么的判断？糖尿病足皮肤创面的大小？深度？血管的堵塞情况？外周神经病变的严重程度？骨髓炎？踝关节炎？也是，也不都是。实际上，我们国家烧伤科的水平已经可以抢救很多全身烧伤面积超过 60-80%，甚至 100%的患者，就算两个脚全部没有皮肤，也超过不了全身面积的 10%，实际上大部分糖尿病足患者的伤口面积不会大于全身面积的 5%。所到深度，一个足最大的厚度，也不会超过 10 厘米，比起胸部、腹部甚至腿部的伤口深度，能有多深？骨髓炎也不是截肢的绝对指证，血管目前可以做腔内治疗，也可以用抗血小板药物进行治疗。那么为什么我们会没有信心呢？（1）怕伤口不长，糖尿病足生长缓慢，但绝对没有不会长的伤口，不长是有原因的，最重要的原因是感染。（2）怕感染扩散，实际上如果感染能够控制在踝关节以下，以目前的综合治疗方法，绝大部分患者的感染不会扩散。（3）怕病人死亡，有可能，这需要对患者全身脏器功能有准确和充分的评价。（4）费用高，这不是本文讨论的范畴。一句话，在目前的治疗水平下，大部分 WAGNER 分级 3 级以上，4 级的一部分糖尿病足患者，是能够保住脚的。 但空有信心是不能解决问题的，信心属于战略问题，没有良好的战术，也是无法取胜的。 那么战术问题最重要的就是第二心：“细心”。对于糖尿病足的治疗中，细心体现在方方面面，从诊断而言，要确认“糖尿病足”的诊断。狭义的糖尿病足主要还是指糖尿病人踝关节以下的由于细菌感染导致的皮肤慢性溃疡。非糖尿病人、非细菌感染、踝关节以上（包括踝关节），（但目前大部分治疗糖尿病足的中心也治疗踝关节以上膝关节以下的皮肤溃疡，甚至其他部位的皮肤溃疡），这些要仔细进行鉴别诊断。其他的诊断，还包括：全身情况的评估、重要脏器的评估、血管病变的评估、神经病变的评估等。还有局部溃疡的评价：大小、深度、窦道、感染情况等等。更重要的对于患者病情变化的评估，也就是通过治疗之后，患者全身及局部皮肤溃疡的变化。对于内科医师而言，更重视患者全身情况的变化，而对于皮肤溃疡变化重视不够。现在照相变得非常容易，但糖尿病足的皮肤溃疡不能完全靠照片，一定要亲自看、亲自摸、亲自闻、亲自按等。没有细心获得的第一手资料，不亲自仔细观察足部溃疡的医生，是不可能成为好的糖尿病足医生。 同样，对于治疗也需要非常细心，敷料要塞到位，清除坏死组织要小心、安装负压要仔细等等，当然，对于全身情况的治疗也要仔细，比如重要脏器的维护、血糖的调控、抗生素的应用等等。对于病情的交代也要十分细心，很多患者由于出院后护理不到位，也可以造成严重的后果。如果说当医生就应该细心，那么糖尿病足医生应该更加细心，而且这种细心是需要持之以恒的，患者伤口没有完全愈合，就不能大意。甚至，完全愈合，还要细心地告诉病人如何预防糖尿病足的复发。 对糖尿病足治疗的信心还基于“耐心”，糖尿病足的治疗没有“毕其功于一役”的方法，也没有发动一次冲锋就搞得定的溃疡。这就提示对于从事糖尿病足的医生护士而言，一定要有足够的耐心，不能太冒进，当大家都具有一定治疗糖尿病足的水平之后，治疗效果的好坏很多时候就决定于耐心，采取一些“冒进”的方法，很可能伤口比较快就长好，但可能是“假愈合”，而需要从头而来，造成更大的损伤。对于家属和病人而言，一定要明白，糖尿病足的愈合需要时间、时间、时间，没有时间，是不可能愈合的。我们的统计结果，对于中重度的糖尿病足，完全愈合的中位数时间： 3 个月（用负压），5 个月（不用负压），不要对医生和护士施加太大的压力。只要方法正确，伤口是会长的，相信医学、相信医生护士、相信生命。 同时，医生或护士在设计糖尿病足的治疗方案的时候，一定要根据病人的实际情况（病情、家庭环境、离医院的远近、经济情况）设计能操作、能实施的“长期”机制。比如：不要让一个 50 公里以外的患者 2-3 天来复诊一次；不要动不动就使用换一次药要几百元的敷料等等，这种设计是不太可能实现的，最后的结局就是患者病情又加重或者复发。实际上，没有那个医院能够让患者住 3-6 个月，直到糖尿病足完全愈合。因此，糖尿病足院外护理的安排是糖尿病足治疗最重要的环节，也是评价一个医院（中心）或一个糖尿病医生护士最关键的指标之一。 请记住糖尿病足治疗的三心：信心、细心、耐心。
杨川
主任医师
中山大学孙逸仙纪念医院
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文章 糖尿病足的早期治疗
糖尿病足是一种可怕的疾病，但和所有的疾病一样，并不是一开始就这么可怕，也是从早期（比较轻的状态）发展成严重的情况，而为了引起大家的注意，网上可以看到的病例往往都是严重的状态的病人，或者是晚期的病人。那么，对于早期的病人有没有有效的治疗方法进行治疗，防治向更严重的状态进展呢？答案是肯定的。 糖尿病足的分级 对于医生而言，所有的治疗都是建立在对疾病的正确判断（诊断），糖尿病足从轻到重目前也可以分为 5 级，被称为 Wegner 分级，具体分级如下： 0 级：指存在有发生溃疡的危险因素者，也就是“糖尿病高危足”。 1 级：脚部皮肤表面溃疡，但无感染表现。 2 级：表现为较深的穿透性溃疡，常合并有软组织感染，但无骨髓炎或深部脓肿。 3 级：深部溃疡常影响到骨组织，并有深部脓肿或骨髓炎。 4 级：表现为缺血性溃疡并坏疽，经常合并神经病变而无严重疼痛，坏死组织的表面可有感染。 5 级：坏疽影响到整个足部，病变广泛而严重，部分发展迅速。 其中 0 级属于“高危足”，对其的治疗一般归类于“糖尿病足的预防”（具体见公众号中病人之友中的足病预防）。因此，所谓对糖尿病足早期的治疗主要是指 1 期或一部分的 2 期的病人。 作为专业人士，对于糖尿病足这种可能有严重后果的疾病的病人的建议，首先还是应该去医院找专科医生（具体见“糖尿病足病人应该找哪个科室看病”）看病，进行专业的处理，这是最重要的建议。 但在中国这种人口大国，这种糖尿病大国（目前认为中国糖尿病患病率大约为 10%，全国糖尿病患者超过 1 个亿，估计每年糖尿病足患者大约 300 万。）。这么大量的糖尿病足患者是不太可能都找到擅长处理糖尿病足的专科医生，因此，在目前这种状态下，糖尿病人一旦出现足部的损伤（这种损伤是很常见的），学习一点自己的处理方法，还是非常必要的。 局部伤口处理 糖尿病足除全身治疗（控制血糖、适当的抗生素治疗、营养补充等）以外，局部伤口处理的最关键点就是防治伤口的感染，具体的处理方法有： 清洗伤口：受伤之初，要用清水（冷开水、自来水等）及消毒液清洗伤口，把伤口中的各种污物洗干净，如果被钉子或锐器划伤，最好注射破伤风疫苗，以上的处理可以到各级医院找医生进行处理，为之后的处理打下基础。 保持伤口清洁： A、伤口处理包扎好后，一般不是很严重的情况下，都回家治疗。如果有条件，当然按照医生的医嘱按时回医院复查是最好的选择。但由于脚部受伤，患者活动困难，多次回医院复诊，对于大部分病人都无法办到。这时，在家进行护理成为最重要和主要的选择。这时，保持伤口清洁成为最关键的方法。足在人体最低端，长期与地面接触，因此，保持与足接触的东西的清洁，成为首要的方法。包括房间的清洁、鞋袜的清洁、厕所的清洁等。在急性期（受伤后 3 到 5 天），最好不要外出。另外，如果是足底受伤，最好不要让足底受压，等伤口基本愈合，再考虑用脚行走。 B、保持敷料的干净及干燥。一般 1 到 2 天要更换敷料（具体敷料见下）。保持敷料的干燥非常重要。对于南方的病人，每天需要洗澡，一定要防止洗澡水打湿敷料（不要让尿液打湿敷料，尤其是男性患者）。有些病人脚汗比较多，不要穿透气性差的鞋等等。有位病人住江边，大雨之后江水倒灌，为了抢救家中的物品，足部的伤口由于鞋漏水被浸泡，导致感染扩散，差点被截肢。如果敷料被浸泡或打湿，要立刻打开敷料，跟换新干净干燥敷料。切记！ C、更换敷料，不论用那种敷料，2-4 天以上都需要更换。尤其是在南方，足部受伤的患者。目前市面上有关糖尿病足的敷料种类非常多。对于清洗干净的早期糖尿病足的患者，一般选择杀菌的药水和敷料是比较好的选择。尤其是含碘的消毒剂（如：碘伏、聚维酮碘、安尔碘等），最好是液体状的，一般每天用含碘消毒剂消毒一次（包括伤口及伤口周围的皮肤），然后用含有消毒剂的敷料覆盖，干净的敷料包裹。 D、伤口评估：在换药的过程中，还需要对伤口做简单的评估，包括：伤口的颜色、伤口面积的大小有没有扩大、有没有气味、有没有脓性分泌物、周围的皮肤的皮温有没有升高、颜色有没有改变，尤其是有没有变红、变黑、有没有出现水泡、水肿等。如果有加重的趋势，要立刻到医院就诊。 如果伤口逐步干燥、分界清晰、分泌物逐步减少、慢慢结痂等，全身的情况逐步好转等，说明伤口有好转。可以继续观察及治疗。 如果能够在糖尿病人能够在足部伤口比较小、浅、没有感染的时候采用有力的方法阻止皮肤伤口的继续发展，完全可以花费很小的代价，获取最大的疗效。
杨川
主任医师
中山大学孙逸仙纪念医院
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杨川
主任医师
中山大学孙逸仙纪念医院
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杨川
主任医师
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杨川
主任医师
中山大学孙逸仙纪念医院
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本文作者
杨川
主任医师
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中山大学孙逸仙纪念医院
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