大肠息肉应如何处理?

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大肠息肉指所有向肠腔突出的赘生物的总称,按病理学特征可分为非肿瘤性息肉(错构瘤、炎性及增生性息肉) 和肿瘤性息肉(管状腺瘤、管状绒毛腺瘤、绒毛腺瘤),后者属于大肠癌前病变。大肠息肉的病因复杂,多数认为与家族遗传、不良生活饮食习惯、代谢异常等有关。

从癌前病变到肠癌一般需要 5~10 年,因此早期筛查明确高危人群至关重要,根据我国最新的结直肠癌筛查指南,结直肠癌高危人群明确有以下几类:一级亲属有结直肠癌病史;本人有结直肠癌病史;本人有肠道腺瘤病史;本人长期患有炎症性肠病;本人粪便潜血试验阳性。

国际顶级医学期刊《英国医学杂志(BMJ)》发表了一篇大型回顾性临床研究的文献,纳入了瑞典全国范围的病例共计 401813 例,其中结直肠癌病例 68060 例,对照组 333753 例,调查了这些人群的一级亲属(父母和兄弟姐妹)的肠息肉病史和/或结直肠癌病史情况。

该研究发现,一级亲属的结直肠息肉病史使结直肠癌发病风险上升了 62%。这项研究解决了学术界多年来对于一级亲属有结直肠息肉的人群是否也属于高危群体的疑惑。

该研究同时也对一级亲属患肠息肉的人数和年龄进行了分析,结果是发病风险与人数呈正相关,而与年龄呈现更明显的负相关。

患肠息肉一级亲属的数量和年龄与结直肠癌发病风险

大肠息肉内镜下治疗

内镜下治疗已成为目前治疗结肠息肉的常规及首选方法,并成为结肠癌筛查及监测的重要手段,具体根据息肉大小、形态、类型选择合适的内镜下治疗方式。

常用的镜下切除方法有:活检钳息肉切除术:适用于直径<0.5cm 的息肉;内镜下息肉电切除术:适用于各种大小的有蒂息肉、直径<2cm 的无蒂息肉;内镜下黏膜切除术(EMR):适用于<2cm 的扁平息肉;内镜黏膜下剥离术(ESD):适用于直径>2cm 的息肉,尤其是平坦息肉。

临床中,息肉切除后肠内环境并未改变,仍有复发的风险,所以要定期复查肠镜对于低中风险息肉切除术后复查时间建议在 1~3 年内,对于一次切除数量大于10 个以及大于 1cm 绒毛息肉伴重度异型增生的患者建议半年内复查。

体质类型与大肠息肉关系

中医学认为体质在疾病发生、发展、转归中具有重要作用,结直肠息肉的易感体质类型对于结直肠息肉的筛查和监测就有重要价值。

有研究通过合并 16 项横断面研究进行 Meta 分析,研究结直肠息肉患者中医体质类型的分布特征,探讨结直肠息肉(尤其是腺瘤性息肉)的易感体质。

结果发现结直肠非腺瘤性息肉总人数中湿热质、气虚质、阳虚质及痰湿质 4 种中医体质类型的患者比例较高,分别为 18%、18%、14%、 12%;结直肠腺瘤性息肉总人数中以上 4 种体质类型的患者比例较高,痰湿质、湿热质、阳虚质及气虚质分别为 23%、19%、15%、13%。

另一项研究考虑年龄对于体质的影响,发现老年人患者以阳虚质为主,男性患者中以阳虚质、湿热质、痰湿质所占比例较高,女性中以阳虚质、气郁质和湿热质所占比例较高。

中医治疗大肠息肉

对于较小的炎性息肉或增生性息肉,可以暂不给予处理,中医药治疗此类患者以及预防术后复发是最佳的选择。

“息肉”首见于《灵枢·水胀篇》,记载为“肠覃如何?歧伯曰:寒气客于肠外,与卫气相搏,气不得荣,因有所系,癖而内着,恶气乃起,息肉乃生。” 根据大肠息肉的临床表现,可将其归属于中医“肠癖”“泄泻”“便血”等病证范畴。

大肠息肉病因病机复杂多样,病位虽在大肠,但与肺、脾、肾三脏功能密切相关。过食肥甘厚味,伤及脾胃,运化失司,导致水气停聚大肠;或忧思气结,导致肝郁气滞,气机升降失常,水道不利,引起痰湿内生。湿气下注大肠,气机不利,经脉阻滞,湿邪壅滞,郁而生热,热壅血瘀,瘀血、痰浊互结,导致大肠息肉。

另外,还有伏毒学说阐述大肠息肉产生的机制,指内外多种致病的邪毒潜藏肠络,具有伏而不觉、发时始显的病理特性。

目前中医药管理局肠息肉诊断标准将本病证型分为湿热内蕴、气滞血瘀和脾胃虚弱 3 种类型,临床上一般会内服中药配合保留灌肠治疗,中药可有效的保留灌肠治疗息肉患者的治疗效果。

有研究对于古今治疗大肠息肉的用药规律进行研究,结果发现古今医家治疗肠息肉均重视以补虚为主,古代医家以补气血为主,现代医家在补气血同时更侧重于补气。古方使用药物集中在补虚、温里、清热、理气、止血、收涩、活血化瘀等几类药物中,其中补虚、温里药的药味数及使用频次占了主要地位;今方集中在补虚、清热、理气、止血、收涩、活血化瘀、利水等类型药物中,其中清热、补虚药的药味数及使用频次占了主要地位。

中药灌肠一般采用五倍子乌梅汤,具有广谱抗炎、祛腐化瘀、清湿热之效,药方包括五倍子、乌梅、丹参、紫草、金银花、白及、僵蚕、薄荷。口服一般选用乌梅丸、四君子汤、失笑散等发挥生肌敛疮、活血化瘀、益气健脾等效果。

中药保留灌汤可以直接作用于病灶,药物不会受到消化酶及胃肠消化液的影响,能够更好地发挥药物的作用,且利用中药灌汤过程中的温热刺激促进部分的淋巴和血液循环,联合中药口服治疗效果更优。

 

京东健康互联网医院医学中心  

作者介绍:吴迪,博士,中医内科学,科研创新项目“中医药防治慢性肠道病 IBS 的研究”,通过临床双盲双模拟RCT研究方案,探讨痛泻安肠方对肝郁脾虚腹泻型IBS。和胃降逆方对 NERD 大鼠 PAR-2/TRPV1 信号通路的影响”,从内脏高敏角度探讨和胃降逆方治疗 NERD 的可能机制

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