2007 年中华医学会《男性不育诊治指南》中已明确了左卡尼汀在男性不育治疗中的重要价值，但目前仍存在适应症不明确，使用疗程不当，用药方法不规范等问题。为规范其在男性不育治疗领域中的应用，并使更多的男性不育患者从治疗中受益，中华医学会男科学分会部分临床专家共同研究并制定本共识，旨在为临床医生提供规范的临床用药指导和参考。本共识内容包括左卡尼汀在男性生殖系统中的分布，左卡尼汀在男性生殖中的作用，左卡尼汀的药代动力学，左卡尼汀在男性不育中的临床应用，临床使用方法以及临床安全性六个方面。

1 左卡尼汀在男性生殖系统中的分布

附睾组织、精浆和精子中含有体内最高浓度的游离左卡尼汀，其中附睾是精浆中游离左卡尼汀的主要来源。附睾是精子完全成熟与贮存的场所，附睾中左卡尼汀的浓度直接影响着精子的成熟和代谢过程，与精子运动及受精能力直接相关。从血液中摄取的左卡尼汀由附睾上皮通过一个主动转运机制分泌到管腔中，使人体附睾中含有高浓度的左卡尼汀[2-3].附睾中左卡尼汀浓度约是血浆中的 2000 倍（血浆中约为 40～50μmol/L )。

2 左卡尼汀在男性生殖中的作用

3 左卡尼汀的药代动力学

牛玉坚等[12] 发现我国成年男性血浆总左卡尼汀、游离左卡尼汀和乙酰左卡尼汀浓度分别为（53.1±8.5）、（41.2±6.1）和（6.2±0.6）μ mol/L 左卡尼汀口服溶液每日 2 g 分两次服用，连续服用 4d，最大血药浓度（C max）约为 80μmol/L，达峰时间（T max）是 3.3h。左卡尼汀以主动和被动转运形式从肠道吸收，临床治疗剂量 2 g 单次口服，绝对生物利用度为 14 %～16 %，而 6 g 单次口服，生物利用度反而降低至 5 % [13-14]。左卡尼汀半衰期个体差异较大，为 2～15 h 不等，平均为 6 h。由于其在某些个体中半衰期较短，少量多次给药较一次给药更有效。

4 左卡尼汀在男性不育中的临床应用

据 WHO 调查，15 %的育龄夫妇存在着不育的问题，而发展中国家的某些地区可高达 30 %，男女双方原因各占 50 %。我国男性的精液质量正以每年１%的速度下降，精子数量降幅达 40 %以上[1]；同时在 30 %～40 %的特发性男性不育患者中存在与精子功能异常相关的少弱畸形精子症[15]。

4.1 少弱精子症

少弱精子症是男性不育治疗中一个相对棘手的问题。各种导致精子活力低下的因素均可能导致不育。当排除了明显的细胞外因素（如感染、精索静脉曲张）后，代谢能量缺乏可能是引起弱精子症的最合理的重要因素。左卡尼汀能够为精子提供可利用的能量，在精子能量代谢中起着关键性作用，精浆中游离左卡尼汀水平与精子浓度、活动率、活力呈正相关[16] 。目前已有大量针对左卡尼汀在治疗少弱精子症方面的临床疗效系统性评价研究。薛瑜等[17] 、易湛苗等[18]、牛玉森[19]、Zhou 等[20]通过 Meta 分析均发现：左卡尼汀治疗 3～6 个月后，可显著提高临床妊娠率；易湛苗等[18]发现左卡尼汀可提高精子活动率及前向运动精子百分率，且推荐强度为Ⅱａ级；牛玉森[19]发现左卡尼汀还可明显增加精子浓度；Zhou 等[20] 表明单用左卡尼汀或乙酰左卡尼汀与合用两者治疗相比，在妊娠率和精子参数方面均无统计学差异。

4.2 畸形精子症

过多 ROS 常常是导致精子畸形的直接因素，而左卡尼汀作为一种有效的抗氧化物质，在畸形精子症治疗中具有一定疗效。Khademi 等[21] 研究发现，左卡尼汀能有效提高精子活动率、ａ级精子及正常形态精子百分率，尤其在非吸烟患者中，正常形态精子百分率的改变更为明显。Cavallini 等[22]研究发现，左卡尼汀和 Cinnoxicam（一种非甾体类消炎药）联用能够降低非整倍体精子比例，改善精子形态和卵细胞胞质内单精子注射（ICSI）的结局（包括生化妊娠、临床妊娠和活产率）。目前关于左卡尼汀对精子形态学的研究报道有限，其对精子形态的具体作用机制仍有待进一步研究。

4.3 精子 DNA 结构与功能异常所致不育

1979 年 Jones 等[23] 首先提出人类精子对氧化应激特别敏感，并推测其可能与男性不育相关，即精子暴露于过量的 ROS 环境中可造成其细胞质膜中多聚不饱和脂肪酸的过氧化，从而引起多聚不饱和脂肪酸中双键的破坏。精子线粒体结构改变、精子线粒体 DNA 的突变均可影响精子受精过程中的能量供给，可导致男性不育。Abad 等[24] 研究发现，左卡尼汀能显著改善精子 DNA 完整性，联合维生素 C/E 等抗氧化剂治疗后不仅能提高精子活力和正常形态精子比例，改善基础的 DNA 损伤，而且有助于维持 DNA 的完整性。男性不育患者的精子细胞质内存在高发的线粒体 DNA 碎片化，其发生机制尚不完全清楚。但目前研究表明主要与精子发生过程中遭受有害刺激因素后而引发的氧化应激有关，另外还与精子发生过程中染色体的异常组装、精子的异常凋亡有关。左卡尼汀作为一种有效的抗氧化物质，可保护精子细胞免遭氧化损伤，加强 DNA 的修复，增加对精子的保护作用，其对 DNA 损伤的具体修复作用机制仍待进一步研究。

4.4 精索静脉曲张所致不育

1880 年 Barfield 首先阐述了精索静脉曲张可导致不育，且多见于青年男性。在男性不育患者中，因精索静脉曲张引起不育者占 21 %～42 % [25]。精索静脉曲张伴发精液质量改变者高达 54.8 %，主要表现为精子数量减少、活力下降和畸形精子的增多[26]。目前研究表明，不管是瓣膜功能不全造成精索静脉迂曲扩张、局部淤血、肿胀、缺氧，还是肾及肾上腺代谢产物的返流，以及阴囊内温度的变化，都与男性生精环境中氧化与抗氧化失衡有关，出现的氧化应激状态是精索静脉曲张引起男性不育最重要的病理生理改变。左卡尼汀可通过对三羧酸循环的作用，恢复 ROS 的生理性浓度，清除过多的 ROS，并拮抗 ROS 对各级生殖细胞的损害，减少生精细胞凋亡，提高生殖细胞对缺氧的耐受，并增加前列腺素 E2 浓度，提高精子数量[27]。左卡尼汀同时能够增加精子的能量供应，提高精子的活力，以改善精子的营养状况。

4.5 生殖道炎症所致不育

前列腺-精囊-附睾炎患者常导致精子功能障碍及 ROS 产生过多[28]。肿瘤坏死因子α（TNF-α）作为一种重要的炎性细胞因子，左卡尼汀能降低 TNF-α水平，减少其对细胞和组织的损伤。同时左卡尼汀能够改善附睾微环境，使附睾中氧化-抗氧化状态再次达到平衡，避免了附睾和射出精液中精子的过氧化损伤，并降低 ROS 水平，减少其对细胞和组织的损伤。

4.6 辅助生殖技术（ART）中的应用

早期使用抗氧化剂治疗能够提高最终 ART 的结局。对于严重少弱精子症患者，拟行 ICSI 技术治疗前，短期应用左卡尼汀治疗，可有效提高患者的精子质量[29]。在 ICSI 操作中，通过附睾或睾丸获取的精子通常未完全成熟，左卡尼汀能提高附睾内精子活动力和质量，为经皮附睾精子抽吸术（PESA )-ICSI 提供更多可供使用的优质精子而获得优质胚胎数及优质胚胎率，提高有效胚胎数，为最终获得良好的妊娠结局奠定基础[30] 。在体外受精（IVF）操作过程中，精子体外处理去除精浆时，精浆中所含的许多重要抗氧化物质也随之去除，而且离心过程中产生的过多 ROS 也使精子受到氧化应激的影响，体外加入左卡尼汀可增强精子活力，明显减少精子离心过程中所受的氧化应激损伤，保护精子功能，提高人工授精的成功率[31]。