糖尿病患者的运动处方
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李帅
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文章 糖尿病饮食 一
主食粗细搭配， 副食荤素搭配。 多样限量， 少食多餐。 1.主食： 七分饱，每天保证一顿粗粮，一顿细粮。 2.青菜、菌藻类：>1 斤/日一一 2 斤/日 甲种菜：韭菜、芹菜、菠菜、黄瓜、茄子、西红柿、西葫芦 乙种菜：大头菜、菜花、蒜苔、扁豆、豆角 丙种菜：萝卜、圆葱、香菜、香椿、黄花菜 甲种菜 500g=乙种菜 250g=丙种菜 125g 3.动物食品：4 一 5 份/日 1 份≈1 两鱼≈1 两肉≈1 个鸡蛋≈半斤牛奶 少食动物内脏、肥肉、鱼籽、蟹黄、鱿鱼。 4.豆制品：小于半两黄豆制品 5.油：以植物油为主，每天＜3 汤匙 6.盐：每天＜6g 7.戒烟，限酒，每日白酒＜1 两，啤酒＜500ml，红酒＜150ml，不能三盅全会。
李帅
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文章 秋水仙碱的服用方法
传统方法： 开始口服 1mg（2 片） 之后每 1 个小时服用 0.5mg（1 片） 或每 2 个小时服用 1mg（2 片） 直到疼痛症状缓解或出现腹泻、呕吐时停药 全天不超过 6mg（12 片） 由于秋水仙碱的“治疗量”与“中毒量”十分接近，传统的“大剂量用法”容易引起药物蓄积中毒，目前推荐采取“小剂量用法”。 即发作开始时服用 1.0mg（2 片），1 小时后再服用 0.5 mg（1 片）；12 小时后，如有必要，可再服用 0.5mg。之后每日服用 0.5mg，3 次/日，直至疼痛症状缓解，通常不超过两周。与“传统用法”相比，“小剂量用法”的疗效并不差，而安全性更高，可以避免腹泻等副作用。
李帅
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文章 何时应用降尿酸药物？
1.经饮食控制血尿酸超过420umol/L； 2.每年痛风急性发作2次以上； 3.有痛风石或尿酸盐沉积的证据； 4.肾石病或肾功能损害。
李帅
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文章 甲状腺疾病如何面对那＂碘＂事？
甲状腺疾病的患者平时总是纠结碘摄入的事情，不知道该怎么办？ 其实含碘的食物不用怕，缺碘也不是什么好事！ 碘是甲状腺最亲密的朋友，当碘进入人体，就会被甲状腺吸收，合成人体的生命燃料——甲状腺激素。而碘过量和碘缺乏都会影响甲状腺功能。所以，碘过量和缺碘都不行！ 世界卫生组织（WHO）建议，健康成人（非孕妇）每天需摄入碘 150-200 微克，妊娠期和哺乳期妇女每天至少保证 250 微克的碘摄入量。 关于碘的饮食摄入，据临床经验看，正常饮食就能维持足够的碘摄入，有特殊饮食习惯者，例如素食者碘摄入不足的风险更大，因为蔬菜不是含碘量丰富的食物。 补碘的注意事项 由于补碘过量不但不能改善甲状腺疾病病情，反而会影响甲状腺功能，一般不推荐患者购买、使用那些自称“对甲状腺有益”的保健产品：如螺旋藻、海带片剂等。美国甲状腺协会建议，避免服用含量＞500μg/d 碘的补充剂。 海鲜的碘含量 高碘含量：海带、紫菜等藻类； 中碘含量：虾、扇贝； 低碘含量：带鱼、三文鱼、小黄鱼等。 甲状腺疾病患者的碘摄入 甲亢患者在治疗后，如甲状腺功能还未正常，或伴有甲状腺肿大时，摄入过量碘会让病情雪上加霜，此时必须“忌碘”饮食； 若甲亢患者甲状腺功能已经正常，甲状腺无明显肿大，想吃海鲜的话可选择含碘量较少的小黄鱼、带鱼、墨鱼进行食用，每周一次是可以接受的，烹饪时使用无碘盐。 单纯甲状腺结节者，最好在测定自身体内碘含量后，选择性地吃海鲜。 桥本氏甲状腺炎的注意事项 关于桥本氏甲状腺炎，长期高碘饮食可能诱发该病，受遗传因素影响可在同家族几代人中发生。建议桥本甲状腺炎患者的子女减少碘摄入量，必要时检查甲状腺功能，提前预防。 总结一下，出现甲状腺肿大和甲亢的患者，并不需要“闻碘色变”，根据病情合理评估摄入量。
李帅
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文章 糖尿病饮食 二
糖尿病饮食治疗原则 合理控制每天总热量，维持理想体重。 均衡营养饮食，食物多样化。 多饮水，限制饮酒。 少食多餐，定量定时进餐。 如何简单地计算每天的食物量？ 第一步 计算你每日可以吃多少份 90 千卡的食物： 标准体重=身高-105（cm） 每日总热卡=标准体重×30 千卡/kg/天 食物份数=总热卡÷90 千卡/份 例如：身高 165cm 的男性 标准体重=165-105=60 每天总热卡=60×30=1800 千卡 食物份数=1800÷90=20 份 第二步 食物种类 四大类：谷薯类、果蔬类、肉蛋类、油脂类 九小类：谷薯类：谷物和薯类 果蔬类：蔬菜和水果 肉蛋类：肉蛋类、奶类、豆制品 油脂类：油脂和坚果 第三步 确定每天的食物份数 谷薯类：占 50%，前面举例的患者约 10 份食物份数 果蔬类：占 5%，前面举例患者约 1 份食物份数 肉蛋类：占 25%，前面举例患者约 5 份食物份数 油脂类：占 20%，前面举例患者约 4 份食物份数 当然，食物份数可以根据自己的口味做适当调整，但要保证每天总热量的恒定。 糖尿病饮食 6 个小窍门 01 糖尿病患者没有必要过分纠结于哪些东西不能吃，哪些东西可以吃。 其实没有绝对不能吃的东西，关键是要掌握吃的时机、数量和方法。 02 水果建议放在两餐之间吃，例如早餐和中餐之间、中餐和晚餐之间。 每次不要吃太多，例如上午吃半个苹果是可以的，另外半个可以放在下午吃。 03 糖尿病患者可以喝粥，但是建议在大米粥中加入适量杂粮喝杂粮粥。 另外喝粥速度慢一些，每次喝一小碗粥，这样就不会使血糖升高。 04 如果认为每天计算主食量麻烦： 根据中国人的平均身高和体重，大部分糖尿病患者每餐主食吃 2 两左右基本足够； 如果个子高、体力工作量较大，可以在此基础上适当增加，反之则在每餐 2 两主食的基础上适当减少。 05 纯糖如白糖、红糖等并非绝对不能吃，但是每天总量不宜超过 30 克。 另外低血糖时需要吃纯糖来治疗低血糖，起效更快。 06 糖尿病饮食治疗不能走两个极端； 一个极端是过分严格控制饮食，长期以往导致营养不良和消瘦； 另外一个极端是饮食过于放宽，导致长期血糖控制不佳。 因此，适当、均衡饮食是最重要的。
李帅
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文章 痛风如何控制饮食？
通常把每 100 克食物中嘌呤含量小于 25 毫克的食物称为低嘌呤食物，25~150 毫克的称为中嘌呤食物，大于 150 毫克称为高嘌呤食物。 高嘌呤类食物——无论是处于急性期还是缓解期的痛风患者，都应尽量禁食这类食物。 动物内脏 浓肉汁 鹅肉 青鱼 鲅鱼 带鱼 鱼子 干贝 香菇 紫菜 酵母 啤酒 中嘌呤类食物——所有处于痛风缓解期的患者可从中选用一份动物性的食物和一份蔬菜，但使用量不宜过多。 鸡鸭肉 鹌鹑等禽肉 瘦猪肉 牛肉 羊肉等畜肉 草鱼 鲤鱼 鳝鱼 墨斗鱼 虾 螃蟹 鱼丸 油菜 菜花 韭菜等蔬菜 干豆 豆腐 豆浆 扁豆 黑豆 绿豆 豌豆等豆类及其制品 金针菇 海带等菌藻类 低嘌呤类食物——是最适合痛风患者食用的。 谷类及其制品：大麦、小麦、小米、大米、玉米面、淀粉、面包、面条、蛋糕、饼干、动物胶或琼脂制作的点心等 干果：核桃、杏仁、榛子等 鸡蛋、牛奶等 水果：哈密瓜、柠檬、橙子、橘子、桃、西瓜、鸭梨、葡萄、菠萝、石榴等 其他：植物油、海藻、海蜇、海参、蜂蜜等
李帅
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文章 糖尿病饮食 三
糖尿病人如何吃水果？ 吃水果时机： 空腹血糖＜8.0mom/L， 餐后 2 小时血糖＜10.0mom/L 吃水果的时间： 两餐之间，餐后 2 小时 吃水果的量： 每次＜2 两，每天＜4 两，半斤水果减半两主食。 吃水果品种： 水分大一些，硬、脆、带点酸味的水果 糖尿病人吃什么水果好？ 糖尿病患者选择水果的依据主要是根据水果含糖量及淀粉的含量，以及各种不同水果的血糖指数而定。 推荐选用： 每 100 克水果中含糖量少于 10 克的水果，包括青瓜、西瓜、橙子、柚子、柠檬、桃子、李子、杏、枇杷、菠萝、草莓、樱桃等。 此类水果每 100 克可提供 20－40 千卡的能量。 慎重选用： 每 100 克水果中含糖量为 11－20 克的水果，包括香蕉、石榴、甜瓜、橘子、苹果、梨、荔枝、芒果等。 此类水果每 100 克可提供 50－90 千卡能量。 不宜选用： 每 100 克水果中含糖量高于 20 克的水果，包括红枣、红果，特别是干枣、蜜枣、柿饼、葡萄干、杏干、桂圆等干果，以及果脯应禁止食用。含糖量特别高的新鲜水果，如红富士苹果、柿子、莱阳梨、肥城桃、哈密瓜、玫瑰香葡萄、冬枣、黄桃等也不宜食用。 此类水果每 100 克提供的能量超过 100 千卡。
李帅
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文章 甲状腺癌信号＂藏＂得深！有这4个症状，劝你找个检查。
很多人谈癌色变，认为癌症似乎笼罩着死亡的阴影，但有这么一类癌症，10 年生存率高达 90%以上，发展缓慢、症状不明显、恶性程度较低，这就是被称为“喜癌”、“幸福癌”的甲状腺癌！ 但这并不意味着我们可以掉以轻心，甲状腺癌“善良”的背后，其实也有凶险的一面。 越来越多人患上甲状腺癌 甲状腺本是个很美丽的器官，像一只张开翅膀的粉红色蝴蝶，位于脖子前侧，同时它也是“身体的发动机”，负责代谢的内分泌器官。 然而近年来，甲状腺疾病的发生率却不断攀升，尤其是甲状腺癌，其发病率明显增高。 2019 年国家癌症中心公布的数据，甲状腺癌在女性高发的肿瘤当中已经排到第 4 位，总体癌症发病率排名已经到了第 7 位，是一种常见肿瘤，同时也是年轻人高发的癌症之一。 01 为什么把甲状腺癌，称为“幸福癌”呢？ 甲状腺癌一般分为: 甲状腺乳头状癌： 甲状腺滤泡状癌： 甲状腺髓样癌： 甲状腺未分化癌： 其中，85%以上属于恶性程度较低的甲状腺癌，如甲状腺乳头状癌和甲状腺滤泡状癌等。这一类的癌细胞，和正常的甲状腺细胞结构基本一样； 另外，这一类甲状腺癌患者的预后都较好，可以和正常人一样吃吃喝喝，运动 30 分钟，也不带多喘一下气的！ 因此，相对于其他恶性肿瘤，甲状腺癌被称为“喜癌”、“懒癌”、“魔鬼中的天使”。 但是，如果不慎患上恶性程度非常高的甲状腺未分化癌，大多数病例在确诊半年内死亡，即使能够手术切除，数月内复发的几率很高。 02 甲状腺癌的 4 个早期暗示，大家千万不要忽略 甲状腺癌再温和，它终究是癌症，关于甲状腺癌的早期症状也一定要警惕。 异常 1：颈部肿块 异常 2：淋巴结肿大 异常 3：吞食困难、声音嘶哑 异常 4：呼吸困难 甲状腺癌初期无明显症状，患者不易发现，如出现以上异常表现，建议尽早去医院进行检查，以免延误治疗。 03 得了甲状腺癌，必须要做手术吗？ 很多朋友一听到自己得了甲状腺癌，内心感到十分恐惧，想要赶快切除以绝后患，而其实，如果是低危的甲状腺肿瘤，不建议马上手术干预，定期复查，每隔 3-6 个月检查一次。 是否是低危的甲状腺肿瘤，可以用 B 超来判断，如果是单发的、小于 1cm、包膜没有中断的、并且没有淋巴结转移表现的甲状腺肿瘤，都可以认为是低危的甲状腺肿瘤。另外，它可以通过测血液的降钙素确诊。 但像甲状腺髓样癌和未分化癌，这类有着迅速增大病史的甲状腺癌，则不属于低危的甲状腺肿瘤，为了避免病情恶化，一般情况，医生建议尽快采取手术等积极治疗。 哈佛大学附属布列根和妇女医院的首席外科医生 Gerard Doherty 说：“完全切除甲状腺癌，将增加患甲状旁腺功能减退症的风险。这种情况下，甲状旁腺分泌的激素水平降低，导致钙水平下降。这些患者每天必须服用多种剂量的钙和维生素 D，但仍存在慢性骨骼问题。 而对于切除一半甲状腺的患者来说，这种风险可降为零。冒这个险得不偿失，这才是问题所在。” 此外，部分手术治疗甲状腺，还很可能带来其他的并发症，如术后出现变声或失声、并发大出血、长期手足抽搐、甲减症状等。 因此，不是所有的甲状腺肿瘤都要“一刀切”，有些甲状腺肿瘤还是要根据其状态及自身情况“手下留情”，以医生建议为主。 04 如何预防甲状腺癌? 虽然甲状腺癌的治愈率和生存率比一般癌症高很多，但我们不可以掉以轻心，仍需要通过正确的方式预防甲状腺癌的发生。 1、适量摄入碘盐 大部分人在日常食物中获取的总碘量仍然不足。除有特殊要求外，正常人可以适当多吃海带、紫菜等海产品增加碘的摄入。 2、避免照射射线 甲状腺癌最为明确的发病诱因是辐射，比如医学放射科的 X 射线、CT 电离辐射，以及高压电线的辐射线等。 如果辐射剂量过大，容易造成颈部细胞癌变，诱发甲状腺癌，所以大家要尽量远离射线，尤其是小孩子要避免头颈部 X 线照射。 3、适当运动 平时要适当运动，如慢跑或散步，提高机体抗病能力，而且运动可以燃烧脂肪，避免身材肥胖的同时，也能降低甲状腺癌发生率。 4、戒烟 香烟中硫氰酸盐的化合物，会抑制人体甲状腺器官对碘元素的利用，加大患甲状腺癌的风险。 5、生活规律 长期熬夜会影响人体激素分泌，建议生活作息规律少熬夜，保证每日有充足的 8 小时睡眠。 6、定期体检 定期检查，35 岁后，尤其女性，最好每 5 年做一次甲状腺功能检查和甲状腺彩超。 特别是有甲状腺增生疾病和良性肿瘤的患者，应听从医生指示，按时复查。平时身体有异常也要及时就诊，避免耽误疾病的治疗。 目前医学界，慢慢将许多癌症归为高血压、糖尿病等慢病行列，患者可以与它和平共处，而甲状腺癌是这类癌症慢性病的典型代表，我们能做的是战略上藐视，战术上重视。 甲状腺癌不管是魔鬼还是天使，都是相对的，毕竟谁也不希望得病更何况是癌症，但疾病有时候却总是不请自来，我们能做的，就是在健康的时候，未雨绸缪，给自己配备一份高保障的保险； 当疾病和意外来临时，在医生的指导下，及时选择适合自己的治疗方案，有充分的经济和底气，能抵住生命的无常，才是对自己和生命负责。
李帅
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文章 妊娠糖尿病管理
r妊娠糖尿病是妊娠过程中最常见的医学并发症之一。据估计孕妇中6%~7%并发糖尿病，且其中大约90%为妊娠糖尿病。随着肥胖及久坐不动等不良生活方式的增加，育龄妇女中糖尿病的发生率也日渐增长。 妊娠期糖尿病会使胎儿出现先天畸形、子宫内窘迫等，同时还可能导致产妇发生高血压、羊水过多以及感染等。因此，有关妊娠期高血糖管理的一些问题应重点掌握。 1.妊娠期高血糖如何分类？ 妊娠期高血糖分为三类： 第一种情况为妊娠前糖尿病或糖尿病妊娠，指糖尿病患者的妊娠，即糖尿病诊断于妊娠之前。该类人群妊娠前必须做好准备才能妊娠，且妊娠风险最高； 第二种情况为妊娠期显性糖尿病，该名称不容易与其他命名相混，指孕前无糖尿病病史，孕期特别是孕早期空腹血糖≥7.0mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L， 达到了糖尿病的诊断标准； 第三种情况则为妊娠糖尿病，既往无明确糖尿病病史，孕中、晚期血糖升高未达到显性糖尿病水平但达到妊娠糖尿病标准。 2.如何诊断妊娠糖尿病？ 孕期任何时间行75 g葡萄糖 OGTT， 5.1 mmol/L≤空腹血糖＜7.0 mmol/L， 1 h血糖≥10.0 mmol/L， 8.5 mmol/L≤ 2 h血糖＜11.1mmol/L， 上述血糖值之一达标即诊断GDM。但孕早期单纯空腹血糖＞5.1mmol/L不能诊断GDM，需要随访。 3.哪些人群注意筛查孕期高血糖？ 有妊娠糖尿病史、巨大儿分娩史、肥胖、PCOS、一级亲属糖尿病家族史、早孕期空腹尿糖阳性者和无明显原因的多次自然流产史、胎儿畸形史及死胎史、新生儿呼吸窘迫综合征分娩史者等。 4.妊娠糖尿病高危人群如何备孕？ （1）调整饮食习惯； （2）做好孕前状态评估； （3）肥胖妇女，要说服病者最大限度的减肥，否则一旦发生妊娠糖尿病只能用胰岛素，对妊娠糖尿病的治疗是不利； （4）孕前应常规做糖耐量试验，起码要做餐前、餐后2 小时血糖，一旦血糖高要控制血糖达标； （5）孕前应每天摄入叶酸400μg，因糖尿病者，增加胎儿神经管畸形的发生。 5.如何进行妊娠糖尿病的筛查？ 对于妊娠糖尿病高危人群，第一次产检即应筛查血糖，如果空腹血糖≥7.0 mmol/L和（或）随机血糖≥11.1 mmol/L，或75 g OGTT 2 h 血糖≥11.1 mmol/L，无三多一少症状者不同日（应在2周内）重复测定，可诊断妊娠期显性糖尿病。 具有妊娠糖尿病高危因素，如第一次产检评价血糖正常，则于孕24~28周行75 g OGTT，必要时孕晚期再次评价。 对于非高危人群，建议所有未曾评价血糖的孕妇于妊娠24～28周进行75 g OGTT评价糖代谢状态。 6.妊娠糖尿病有哪些特点？ （1）妊娠糖尿病的发生主要是妊娠带来的抗胰岛素激素分泌增多所致，不是以胰岛素缺乏为主； （2）伴随着妊娠周期的延长，脂储将不断增多； （3）体重也将逐渐加重，即使不是肥胖孕妇，妊娠后体重也是增加。 7.妊娠期血糖控制目标为多少？ 所有类型的孕期糖尿病孕期血糖目标： 空腹血糖＜5.3 mmol/L、餐后1 h 血糖＜7.8 mmol/L；餐后2 h 血糖＜6.7 mmol/L。 8.妊娠糖尿病患者饮食注意什么？ 妊娠糖尿病靠严格的饮食控制和运动疗法就能够控制住血糖，饮食控制是妊娠期糖尿病治疗的基础。 妊娠糖尿病要注意以下几点： （1）食物烹饪中避免油炸、煎、熏等方法。饮食清淡，不宜过咸过油。 （2）汤以素汤为主， 少食排骨、骨头汤。 （3）忌动物性脂肪油（奶油、猪油、黄油等）。 （4）少食多餐， 控制甜食、水果及脂肪量高的食品摄入量。草莓、苹果和猕猴桃应优先选用，香蕉、甘蔗、龙眼和葡萄等含糖量较高故不宜多吃。 （5）适当参加室外活动，尤其是餐后散步。 9.孕期高血糖患者如何药物治疗？ 最新版2型糖尿病防治指南指出，当单纯饮食控制时，如果空腹血糖值持续≥5.3mmol /l、餐后1小时血糖值≥7.8mmol/l或者餐后2小时血糖值≥6.7mmol/l时，开始药物治疗。 胰岛素：①可应用于孕期的胰岛素类型：包括所有的人胰岛素：（短效、NPH及预混的人胰岛素）。胰岛素类似物有：门冬胰岛素和赖脯胰岛素。②孕期胰岛素应用方案：对于空腹及餐后血糖均升高，推荐三餐前短效/速效胰岛素+睡前NPH。由于孕期胎盘胰岛素抵抗导致的餐后血糖升高更为显著的特点，预混胰岛素应用存在局限性，不作为常规推荐。 多项二甲双胍与胰岛素孕期应用的头对头研究证实了二甲双胍孕期应用的疗效及安全性，但由于我国尚无二甲双胍孕期应用的适应证，且口服降糖药物用于孕期糖尿病仍缺乏长期安全性的数据，因此，不推荐孕期使用口服降糖药。 10.妊娠糖尿病患者选何种分娩方式？ 要根据患者的实际情况选择分娩时机与合理的分娩方式。妊娠糖尿病不是剖宫产的指征，血糖控制理想，胎儿发育正常，产科条件好，应尽量阴道分娩，阴道分娩过程中密切监测血糖、尿糖、尿酮体，产程宜在12 h内结束，产程过长易发生酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染危险。 有巨大儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者，应行剖宫产；有死胎死产史等应放宽剖宫产指征。 11.妊娠糖尿病患者产后如何管理？ 分娩后产后因妊娠引起的胰岛素抵抗在分娩后迅速下降，所以以监测血糖为主。 糖尿病患者孕妇分娩后仍需继续胰岛素治疗，但其胰岛素的需要量会明显减少，分娩后应严密监测血糖及酮体水平，应结合产后血糖水平调整胰岛素用量，避免发生酮症酸中毒和低血糖。 推荐所有妊娠糖尿病患者分娩后6~12周进行产后筛查，以识别糖尿病患者、空腹血糖受损或糖耐量受损。产后6～12周行75 g OGTT评估糖代谢状态。 妊娠糖尿病患者产后1年再行75 g OGTT评价糖代谢状态。之后的随访间期为无高危因素者2~3年OGTT筛查一次。 具体管理如下图： 妊娠糖尿病患者的产后管理
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文章 甲减替代治疗的个体化
甲减治疗的主要措施是使用左旋甲状腺素（L-T4）替代治疗，但替代治疗的方案应当个体化，起始剂量大小应根据患者年龄大小、有无合并症以及病情严重程度等情况，因人而异。否则，可能出现激素替代治疗不足或过度治疗等问题： ➤过度治疗可导致骨质疏松、增加心血管危险因素等不良反应； ➤治疗不足则无法控制临床症状和生化目标，影响患者的生活质量，甚至引起其他严重并发症。 临床上，一些特殊甲减患者如妊娠期甲减、老年甲减、儿童甲减及甲状腺切除术后甲减患者等，其生理病理的特殊性决定了治疗上更需要个体化用药。 一、妊娠期甲减 1.妊娠期甲减的特点 正常女性一旦受孕，甲状腺立即会做出一系列适应性的变化，妊娠期代谢旺盛增加了体内甲状腺素需要量，与非妊娠期相比可增加高达50%，又由于孕期受体内HCG激素的影响，血清TSH浓度会降低，所以孕期甲减的用药也会与非妊娠期有所不同。妊娠期甲减如果处理不好会增加妊娠不良结局的风险，对母婴双方的危害都很大。 2.妊娠期甲减的治疗 妊娠期临床甲减诊断明确后首选L-T4治疗。 非妊娠期临床甲减的完全替代剂量是1.6~1.8ug/（kg·d），妊娠期临床甲减的完全替代剂量可以达到2.0~2.4ug/（kg·d）。 L-T4起始剂量50~100ug/d，根据患者的耐受程度增加剂量，尽快达标，并维持全程。合并心脏疾病者可缓慢增加剂量。对于严重临床甲减的患者，在开始治疗的数天内给予2倍替代剂量，使甲状腺的T4值尽快恢复正常。 临床甲减的孕妇产后L-T4剂量应降到孕前水平并要在产后6周复查TSH水平，以调整L-T4剂量。 3.妊娠期甲减的治疗目标和监测 妊娠期甲减的治疗目标是应将TSH控制在妊娠期特异性参考范围的下1/2。如无法获得妊娠期特异性参考范围，则可控制TSH在2.5mU/L以下。一旦确诊妊娠期临床甲减，应立即开始治疗，尽早达到上述治疗目标。治疗期间，建议每4周检测一次甲状腺功能。 4.妊娠期亚临床甲减（SCH）的治疗 国内指南建议，为避免不良妊娠结局的出现，妊娠期亚临床甲减TSH大于妊娠期特异性参考范围上限（或4.0 mU/L），无论TPOAb是否阳性，均推荐L-T4治疗；TSH＞2.5 mU/L且低于妊娠期特异性参考范围上限（或4.0 mU/L），伴TPOAb 阳性的亦考虑L-T4治疗，其治疗原则、治疗目标及用药与临床甲减相同。 二、老年甲减 1.老年甲减的特点 老年甲减病情隐匿性较高，如果发现较晚，长期TSH过高，则反馈机制受到抑制，机体对甲状腺素治疗的往往反应不明显，用药后TSH并不能很快下降，而患者也已经暂时适应了这种甲减的状态，这种情况下如果用药剂量增加过快，当患者伴有高血压、冠心病等基础疾病时，有可能会诱发心血管系统的不良反应。 2.老年甲减的治疗 老年甲减的治疗，一定要掌握用药剂量宜小、达标过程要慢的原则。L-T4一定要从小剂量开始，尤其是有高血压、糖尿病、冠心病等多种合并症的病人及病情比较重、年龄偏大的病人，起始剂量一定要小，通常的做法是： ➤L-T4从25ug/日开始，不从50ug/日开始，根据病人的情况再做调整； ➤如果年龄较大，有冠心病、心律失常者，还应再减少剂量，从12.5ug/日开始，甚至从6.25ug/日开始。 治疗开始后，要密切观察患者有无心慌、胸闷、心前区压榨感、疼痛感等临床表现，如果没有再继续增加剂量，每次12.5~25ug左右，然后逐步提升，年龄越大、病情越重，治疗中药物调整、增加剂量所需要的时间就越长。 千万不可急于求成，误认为TSH值越高，需要的L-T4量就越大，通常要求在几个月之内把病情控制住，不强求很快控制，如此才有利于病人治疗用药的依从性和安全性。 3.老年甲减的控制目标及监测 老年甲减的TSH控制目标尚无定论。由于血清TSH水平会随着年龄的升高而升高，健康老年人血清TSH 97.5%的置信区间上限为7.5mU/L。许多学者认为老年甲减（尤其是高龄老人）适当放宽TSH控制目标可能比较合适。TSH的控制目标根据患者的具体情况确定： ➤无心脏疾病或相关危险因素的60~70岁老年人，血清TSH的控制目标应可与普通成年人相同； ➤70岁以上的老年甲减患者，血清TSH控制于4~6 mU/L； ➤有心律失常或骨质疏松性骨折风险的老年患者，TSH应控制于6或7mU/L。 甲状腺激素水平通常达标前每4-6周检查一次，达标后6-12月检查一次；TSH最好达标前4-6周检查一次，达标后4-6月检查一次。 4.老年亚临床甲减的治疗 老年亚临床甲减如果TSH仅仅轻度升高，在4-6mU/L之间，T3、T4均正常，没有血脂异常、没有甲状腺肿、没有甲状腺结节等等，可以不治疗。尤其是年龄65-70岁以上的老年人不需要太积极的处理；但如果存在有血脂异常及有冠心病的存在，即使游离T3、T4正常，TSH不是很高，通常也是需要治疗。 治疗方法与用药和临床甲减一样，在治疗的过程中也要不断随访和监测，观察病情控制的情况及治疗是否达标。 三、新生儿甲减 1.新生儿甲减的特点 新生儿甲状腺功能低下大多出生时并无临床表现，常在以后的生长发育中逐渐出现甲状腺功能减低的症状。新生儿甲低临床可见生理性黄疸时间延长达（可达2周以上），同时伴有反应迟钝、喂养困难、哭声低、腹胀、便秘、声音嘶哑、脐疝、前囟较大等，婴幼儿甲低症状就很典型了，可见特殊面容，生长发育迟缓，消化系统改变，心血管功能低下，心电图改变等。 2.新生儿甲减的治疗 由于新生儿甲低对神经系统功能损害重，因此不管什么病因，一旦确诊，启动宜早，药量宜足。必须在产后4-6周之内开始。随访研究发现，如果在45天内启动治疗，患儿5-7岁时的智商与正常儿童相同，延迟治疗将会影响患儿的神经智力发育。 L-T4起始剂量10~15ug/kg/天。一过性新生儿甲减治疗一般要维持2-3年，根据甲状腺功能的情况停药，发育异常者则需要长期服药。 3.新生儿甲减的控制目标 新生儿甲减的控制目标是尽快使血清FT4在2周内达到并维持在正常值的上1/3范围，即10~16ug/dL，TSH争取维持在正常值下限（0.5~2mU/L）。但由于重建下丘脑-垂体-甲状腺轴的平衡需要一段时间，TSH往往需要滞后数周才能恢复正常，因此新生儿甲减的控制目标主要是以FT4为准，血清TSH值一般不作为治疗目标值。 初次治疗后1-2周复查1次，随后2周复查直到TSH维持在正常范围，随后间隔1-3月随诊1次至1周岁，1-3岁儿童则2-4个月随诊1次；＞3岁的儿童可以3-12个月随诊一次直到生长期结束。 四、分化型甲状腺癌（DTC）患者术后 1.DTC术后特点 对于DTC患者，一方面术后不可避免出现甲减需要补充L-T4以满足机体对甲状腺激素的生理需求，另一方面由于DTC细胞表面表达TSH受体，会对TSH刺激发生反应，DTC患者术后需要通过使用超生理剂量的L-T4进行TSH抑制治疗以抑制DTC细胞生长、减少肿瘤复发、降低死亡率。但长期使用超生理剂量L-T4可造成亚临床甲亢，特别是TSH长期维持在很低水平（＜0.1mU/L）时，可能影响DTC患者的生存质量，加重心脏负荷和心肌缺血，引发心律失常等，还可能增加绝经后妇女骨质疏松症的发生率，增加骨折风险，因此DTC患者术后使用L-T4应满足：既能降低DTC的复发、转移，又能减少药源性亚临床甲亢的副作用，提高生存质量。 2.TSH抑制治疗具体治疗方法 DTC术后第一天即应开始服用 L-T4。起始剂量应根据患者年龄、伴发疾病情况以及甲状腺切除范围而定： ➤在全甲状腺切除时，年轻患者直接启用1.5~2.5ug/kg/天； ➤50岁以上，如果没有心血管问题，初始剂量为50ug/天，如合并心血管问题，初始剂量应该减半，隔4～6周需要复查甲功，根据TSH的结果参考下述DTC患者术后TSH抑制治疗目标，调整L-T4用量，每次增加25~50 mg。 3.甲状腺癌术后TSH控制目标和监测 我国2012年发布的《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》给出了基于肿瘤复发危险度分层和TSH抑制治疗的不良反应风险分层双风险评估的TSH抑制治疗目标（见下表）： 表1 基于双风险评估的DTC患者术后TSH抑制治疗目标（mU/L） 图片 注：1，TSH抑制治疗的副作用风险为高中危层次者，应个体化抑制TSH至接近达标的最大可耐受程度，予以动态评估，同时预防和治疗心血管和骨骼系统相应病变；2，对DTC的复发危险度为高危层次，同时TSH抑制治疗的副作用危险度为低危层次的DTC患者，应定期评价心血管和骨骼系统情况；3，5~10年后如无病生存者，可仅进行甲状腺激素替代治疗；4，表格中的0.5mU/L因各实验室的TSH正常参考范围下限不同而异。 DTC术后TSH抑制治疗达标后1年内每2～3个月测定一次；达标后1~2年内每3~6个月测定；2~5年内每6~12个月测定一次。
李帅
主任医师
营口市中医院
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本文作者
李帅
主任医师
内分泌科
三甲
营口市中医院
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