一文总结胸腺上皮肿瘤的治疗策略

胸腺上皮肿瘤(TET)是一组罕见的、异质性胸腺肿瘤，起源于胸腺，占成人纵隔肿瘤的20%。世界卫生组织(WHO)将TET分为三种组织学类型：胸腺瘤、胸腺癌和胸腺神经内分泌肿瘤。胸腺瘤是最常见的TET类型，年发病率为0.13-0.32例/10万人；胸腺癌的年发病率为0.02-0.05例/10万人，仅占TET的10%-15%。本文重点介绍胸腺瘤和胸腺癌的治疗方法。

 

胸腺瘤的治疗

手术

针对早期疾病，几乎所有病例都可进行完全切除。因此， 手术是I、IIa和IIb期患者的首选治疗方法。手术治疗的目的应该是完全切除肿瘤、残留的胸腺和胸腺周围脂肪。与胸腺癌不同的是，对于胸腺瘤患者，胸腺切除术不应包括系统性淋巴结切除术，因为淋巴结转移的风险很小。目前缺乏明确的证据支持，但可以在更加局部晚期的阶段或不太有利的组织学患者中考虑淋巴结取样。

 

标准的手术方法是正中胸骨切开术(IVA)。由于缺乏成熟的数据，通常不推荐进行微创手术(例如视频辅助胸腔镜检查或机器人手术)。然而，如果是经验丰富的外科专家，微创技术可以在I和II期疾病考虑，前提是可以确保完全肿瘤切除。在III期疾病中，由于缺乏长期数据，需要切除心包、膈神经、胸膜、肺实质甚至血管的病例难以实现完全切除，不鼓励进行微创手术。在胸腺切除术期间， 必须仔细检查胸膜表面是否存在转移，如果存在，应尽可能切除。对于具有高风险肿瘤残留的患者，强烈建议放置手术夹以引导术后放疗。

 

放疗

完全切除的早期肿瘤不需要进行术后辅助放疗。一项关键试验将I期疾病患者（n=29）随机分为手术组或手术加术后辅助放疗组，单独手术组的10年生存率更好（92% vs. 88%）。一项研究对1973年-2005年间接受手术切除的901名胸腺瘤患者评估了辅助放疗的作用。分析结果表明， 术后放疗对I期疾病没有任何临床益处：单纯手术组的5年疾病特异性生存率为98%，接受辅助术后放疗组为91%（P=0.03）。

 

针对II期疾病，临床指南和专家组的建议存在一些争议。ESMO指南建议组织学不良的患者考虑进行放疗，但该建议未被纳入其他指南中，例如意大利胸腺恶性肿瘤协作组(TYME)或加拿大小组的指南，他们认为由于毒性风险，没有足够的证据推荐术后放疗用于II期疾病。

 

多项研究表明，辅助放疗在IIB和III期疾病中提供了一些生存益处，5年生存率从66%提高到76%。辅助放疗对高肿瘤分期患者的价值可能在于这类疾病的R0切除率较低，III期疾病的R0率为47%，IV期疾病的R0率为26%。大多数接受胸腺瘤切除术的IIB、III和IV期患者需要进行辅助放疗。然而，这种适应症不是绝对的，因为支持证据有限，而且报告的结果也不完全一致。

 

治疗建议总结

胸腺瘤的WHO分类方案：根据肿瘤性上皮细胞形态分为A型胸腺瘤和B型胸腺瘤；2种形态混合的肿瘤称为AB型。B型胸腺瘤根据肿瘤性上皮与淋巴细胞的比例及肿瘤上皮细胞非典型程度分三个亚型：B1型（富淋巴细胞），B2型和B3型（富上皮细胞）。

 

I期：首选治疗是手术切除；完全切除（R0）时不需要再进行辅助治疗；不完全切除(R1)需要进行术后放疗(50-54Gy)。

 

IIA期：首选治疗是手术切除；完全切除（R0）：A-B2型，不需要辅助治疗，B3型，考虑术后放疗（45-50Gy）；不完全切除(R1)需要进行术后放疗(50-54Gy)。

IIB期：首选治疗是手术切除；完全切除（R0）：A-B1型，不需要辅助治疗，B2-B3型/心包+，考虑术后放疗（45-50Gy）；不完全切除(R1)需要进行术后放疗(50-54Gy)。

 

III-IVA期-可切除肿瘤：首选的治疗方法是手术切除。手术后进行术后放疗，R0切除的推荐剂量为45-50Gy，R1切除增加至54Gy，R2切除增加至60-70Gy。

不可切除的肿瘤：应进行活检以确认胸腺瘤诊断并排除胸腺癌。开始蒽环类/顺铂为基础的诱导化疗。诱导化疗后，通过影像检查重新评估肿瘤的可切除性。如果可以切除，进行手术切除+术后放疗。R0切除的推荐剂量为45-50Gy；R1切除为54Gy；R2切除为60-70Gy。对于R2切除，评估同步进行铂类/依托泊苷的化放疗。如果不可切除，进行根治性放疗(60-70Gy)伴或不伴铂类/依托泊苷化疗。

 

IVB期：首选治疗是化疗。如果患者身体情况良好（PS 0-1），建议使用基于蒽环类药物的化疗方案。最常见的方案是6周期卡培他滨（环磷酰胺+多柔比星+顺铂）。建议在治疗中期进行影像评估。过敏患者或身体状况较差的患者，可考虑卡铂-紫杉醇化疗。如果化疗后肿瘤可切除，评估手术和术后放疗，或根治性放疗。在晚期患者中，对于严重血管受累的病例，可以考虑缓解疼痛的姑息放疗或减压放疗。

 

胸腺癌的治疗

胸腺癌是一种非常罕见但具有侵袭性的癌症，通常在晚期诊断出来。这些肿瘤可以转移到淋巴结甚至胸外区域。胸腺癌的预后比胸腺瘤差，主要与肿瘤的可切除性和分期有关。 I-II期5年生存率为90%，III-IV期为28%。

 

胸腺癌在组织学、免疫组织化学和遗传特征方面与胸腺瘤不同。WHO新的分类明确地将胸腺癌确定为一个独特的类型。鉴别诊断通常需要确定免疫组化参数。区分胸腺癌与已转移至胸腺的原发性鳞状细胞肺癌非常重要，因为这些肿瘤有时具有与胸腺癌相似的组织学特征。

 

治疗建议

I期：首选治疗是手术切除；完全切除（R0）不需要辅助放疗；不完全切除(R1)需要进行术后放疗(50-54Gy)。

II期：首选治疗是手术切除；完全切除（R0）可考虑术后放疗（45-50Gy），特别是IIB期；不完全切除(R1)需要进行术后放疗(50-54Gy)。应考虑术后化疗。

 

III-IVA期-可切除肿瘤：手术切除后进行术后放疗。R0切除的推荐剂量为45-50Gy，R1切除增加至54Gy，R2切除增加至60-70Gy。R0切除，可选择术后化疗；R1-R2切除，推荐进行术后化疗。

不可切除的肿瘤：应进行活检以确认胸腺癌的诊断。建议进行2-4个周期的诱导化疗，然后进行影像检查以重新评估肿瘤的可切除性。可使用顺铂联合其他药物（如依托泊苷、多柔比星或环磷酰胺）的各种诱导化疗方案。如果化疗后可以切除，进行手术切除+术后放疗；可考虑术后化疗。如果化疗后不可切除或为R2切除，进行放疗(60-70Gy)伴或不伴同步化疗。

 

IVB期：首选顺铂为基础的化疗方案。近年来，胸腺癌的靶向治疗也取得较大进展。几种信号通路已被评估为潜在靶标，包括KIT、VEGFR和mTOR。在化疗难治性胸腺癌中，靶向药物伊马替尼可能是一种治疗选择，但不推荐在没有KIT突变的患者中使用这种药物。舒尼替尼也可能是难治性肿瘤的替代方案。依维莫司也可用于难治性病例。

 

参考文献：

World J Clin Oncol. 2021; 12(4):195-216

 

京东健康互联网医院医学中心

作者：李延龙，毕业于北京协和医学院，专业方向为慢性病的预防与控制。以第一作者或共同作者在国内外期刊发表论文10余篇。