妊娠滋养细胞肿瘤的诊断与治疗2

1.4 影像学检查

对于可疑病例，均应行盆腔 B 超即胸部 X 线检查，前者可了解子宫原发病灶，后者可了解有无肺转移和进行肺转移灶计数。胸片阴性者，应常规检查胸部 CT，可以发现肺部较小病灶，可疑肝脑转移或胸片阳性者，应常规筛查肝、脑 CT 或 MRI。

2 临床分期与治疗

2.1 临床分期

妊娠滋养细胞肿瘤的治疗以化疗为主，采用 2000 年 FIGO 制定的分期决定最佳的治疗方案，该分期包含了解剖学分期分预后评分系统两个部分。在 FIGO 风险评分系统中，评分< 7 分被归类为低危，≥7 分被认为是高危。一项法国的研究表明 [2]，高危患者 5 年死亡率为 12%, 当以评分 13 分为界限时，评分 ≥7 分且< 13 分者，其 5 年死亡率为 4.9%,≥13 分者 5 年死亡率为 38.4%,总死亡率为 52%，故在最新的 2018 年 FIGO 指南中， 将 FIGO 评分 ≥13 分者归类为极高危。

2.2 治疗

2.2.1 低危型妊娠滋养细胞肿瘤

认为，低危患者应使用单一药物化疗，常用甲氨喋呤(MTX )或放线菌素 -D((Act-D )) 单药化疗方案。而近来有研究发现 [3]5-6 分的 GTN 患者只有 30% 可以通过单药化疗方案治愈，其发生单药耐药的几率远高于 0-4 分的患者，因此最新的 FIGO 指南建议评分 0-4 分者 仍沿用单药化疗方案，而对于评分 5-6 分者可以考虑使用多药化疗。低危型 GTN 患者的总体存活率接近 100%，因为单药治疗失败的患者通常是发生了单药耐药，对于这类患者可以更换一线单药化疗药物或者使用多药化疗达到缓解。由于存活率较高，患者应该首先接受毒性最小的治疗，以避免暴露在更有害的治疗中。关于单药化疗药物的优劣尚无定论，一项关于 513 名 GTN 低危型 GTN 患者的系统评价显示 [4]，甲氨蝶呤治疗失败的几率明显高于放线菌素 -D，提示 Act-D 可能优于 MTX。也有研究表明，使用甲氨蝶呤 8 日方案疗效好，且与放线菌素相比，这种疗法不会导致脱发。

2.2.2 高危型妊娠滋养细胞肿瘤

FIGO 风险评分 ≥7 分且< 13 分为高危型 GTN。高危患者有很高的单药耐药风险，不太可能通过单一化疗治愈，因此常采用多药化疗，目前最常用的是由 Newlands 提出的依托泊苷 + 甲氨蝶呤 + 放线菌素 -D(EMA )/ 环磷酰胺 + 长春新碱(CO )方案，也包括甲氨蝶呤、亚叶酸和放线菌素 (MFA );甲氨蝶呤、放线菌素、环磷酰胺、阿霉素、马法兰、羟基尿素和长春新碱 (CHAMOCA ) 以及甲氨蝶呤、放线霉素 和环磷酰胺 (MAC )。高危型 GTN 的总体治愈率较高，大约 84% 的高危患者使用一线多药化疗方案被治愈。研究表明，EMA-CO 缓解率约为 90%，明显高于其他治疗方案。