原发性痛经的治疗

原发性痛经是盆腔器官无器质性病变而出现的痛经。痛经主要表现时下腹部疼痛、坠胀，一般在月经前几天开始，持续 48~72h。痛经是青少年和成年女性最常见的病症之一，通常伴随各种身体症状，如腰酸痛、头痛、头晕、疲劳、腹泻、抽筋和出汗。发病率比较高，在45% ~97%之间，对生活和工作带来了很大影响。

原发性痛经的发病机制

现代医学对原发性痛经的发病机制尚未完全明确，目前主要与子宫因素、前列腺素、缩宫素、雌孕激素、体质因素等有关。

1.子宫因素：当子宫发育不良、子宫颈狭窄、子宫屈曲过度或子宫微循环障碍，会导致子宫供血异常，子宫肌层组织缺血缺氧，代谢产物堆积而致痛经，或者经血难以流出，滞留宫腔，便会引发痛经。

2.前列素（PGs）：PGs 在女性子宫、卵巢中均有分布，在月经期达高峰，PGs 主要为PGF2α 和 PGE2，PGE2 松弛子宫平滑肌，而 PGF2α 使子宫平滑肌收缩，研究发现原发性痛经患者子宫内膜及经血中 PGF2α 的水平高于健康女性，促使痛经女性子宫平滑肌收缩、肌张力增高，出现缺血及缺氧，导致经血流出不畅而痛经。

3.缩宫素（OT）：OT 与 OTR(缩宫素受体)结合后可介导子宫的收缩而加重痛经。

4.雌激素、孕激素、加压素：痛经时 PGF2α 水平异常升高，而前列腺素的变化与体内雌孕激素的变化也相关。雌激素、孕激素、加压素含量升高促使子宫血管收缩，使子宫局部缺血致痛。

原发性痛经的中医病因病机

痛经并非中医病名，根据其症状，中医对其详细记载可见于《诸病源候论》：“妇人月水来腹痛者，由劳伤血气，以致体虚，受风冷之气，客于胞络，损冲任之脉......其经血虚，受风冷，故月水将下之际，血气动于风冷，风冷与血气相击，故令痛也。”《金匮要略·妇人杂病脉证并治》曰：“妇人之病，因虚、积冷、结气，为诸经水断绝，至有历年，血寒积结胞门。”

中医痛证主要与“不通则痛”“不荣则痛”有关，原发性痛经最常见因寒致瘀，因气滞致瘀，以温经散寒、活血祛瘀、行气止痛为治疗原则。原发性痛经也可由气血亏虚、肝肾亏损而致，疾病初期以虚证为主，逐渐由虚转实，而成虚实夹杂之证，用药多攻补兼施。

原发性痛经一般治疗

原发性痛经现代医学的治疗主要是非甾体抗炎药、避孕药、维生素 E、维生素 B6、去氧孕烯炔雌醇片减轻或控制痛经，但很难能够达到治愈的效果。

有氧体育运动也可以缓解痛经，研究证明，伸展运动（每周进行 3 次，每次 15min，包括 5min 的热身运动和 6 次 10min 的腹部和骨盆伸展运动）与甲灭酸治疗原发性痛经疗效相同，随着时间推移，运动缓解痛经的效果会增强。

中医在治疗原发性痛经方面具有很大优势，发挥中医辨证论治的特点，有研究总结了中药治疗原发性痛经的辨证分型和用药规律，结果发现常见证型前 5 位为寒凝血瘀证、气滞血瘀证、肝脾不和证、寒湿凝滞证、肝郁血瘀证，使用频次前 5 位的方剂为少腹逐瘀汤、温经汤（《金匮要略》）、温经汤（《妇人大全良方）、当归芍药散、当归四逆汤。

1. 少腹逐瘀汤

中医认为，经期前后感受寒邪，或过食寒凉生冷，寒客冲任，与血相搏，以致子宫、冲任气血失畅。经前、经期气血下注冲任，子宫气血更加凝滞，痛经病位在子宫、冲任。治疗以活血调经为主。

少腹逐瘀汤出自《医林改错》，治疗“小腹积块疼痛”或“经血见时，先腰酸少腹胀，或经血一月见三五次，接连不断，断而又来，其色或紫，或黑，或块，或崩漏，兼少腹疼痛，或粉红兼白带，皆能治之”。主要治疗寒凝血瘀型痛经。有研究将血浆黏度、全血黏度、血小板黏附率、红细胞压积均可作为血瘀证的诊断及评估指标，月经前 1 周口服少腹逐瘀汤 7 天，4 周为一个疗程，连续服用 3 个疗程，根据临床指标和症状显示此方综合疗效优于布洛芬，治愈率高，治愈后复发率低，且安全无副作用

图 1：参考文献 1

2.温经汤

温经汤是中医妇科临床之常用方剂，主要针对虚寒型妇科疾病，此方版本较多，最为熟悉的便是《金匮要略》和《妇人大全良方》，二方虽同名，但其在方药组成及临床运用方面却不尽相同。

2 个温经汤都有温经散寒、活血调经的功效，均可用于治疗病机为冲任虚寒、瘀血阻滞之寒凝胞宫型痛经。相较而言，《金匮要略》温经汤又扶正养血、健脾和胃，且兼滋阴润燥，适用于寒气盛，虚多瘀少兼虚热为主者；《妇人大全良方》温经汤活血祛瘀止痛之力强，适用于瘀重虚少而兼有寒象者。

有研究通过观察温经汤对寒凝血瘀型原发性痛经患者血清血小板活化因子（PAF）以及β-内啡肽影响来评估此方的治疗效果，120 例患者随机分为观察组和对照组，对照组给予布洛芬治疗，观察组月经前 5d 及经期服温经汤，2 组患者均干预 3 个月经周期，结果提示：温经汤能有效降低痛经症状积分，改善临床症状，降低血清 PAF 水平和上调 β-内啡肽浓度，减少复发率。

图 2：参考文献 2

3.当归四逆汤

当归四逆汤记载于东汉张仲景所著《伤寒论》，具有养血祛寒，温经通脉之功效。有研究利用网络药理学初步探讨了当归四逆汤治疗原发性痛经的作用机制，构建了“中药-活性成分-靶点-疾病”网络。通过网络分析可知，7 种中药包含了 114 个活性成分共 149 个靶标，与原发性痛经共同靶标基因有 30 个，关键靶点涉及 VEGFA、IL6、PTGS2、TNF、PTGS2，可调节花生四烯酸、炎症信号通路等发挥治疗原发性痛经的作用。

图 3：参考文献 3

有研究统计了当归四逆汤治疗原发性痛经的 RCT 研究，共搜索了 9 个数据库。纳入 11项随机对照试验，共 1005 例患者，系统评价分析显示，与对照组相比，当归四逆汤对临床有效率有较好影响（n=1005, RR=1.42, 95%CI=1.30~1.55, p<.01）。

图 4：参考文献 4

参考文献：

[1]少腹逐瘀汤加减治疗寒凝血瘀型原发性痛经临床观察[J].亚太传统医药，2019，15(11)：133-135.

[2]温经汤对寒凝血瘀型原发性痛经患者血清 PAF 及β-内啡肽的影响[J].中国实验方剂学杂志，2020，26(02)：1-5.

[3]基于网络药理学和分子对接研究当归四逆汤治疗原发性痛经的机制[J].中国中药杂志，2021，46(04)：855-864.

[4] Danggui Sini Decoction (herbal medicine) for the treatment of primary dysmenorrhoea: asystematic review and meta-analysis[J]. Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2020:1-9.

京东健康互联网医院医学中心  

作者介绍：吴迪，博士，中医内科学，科研创新项目“中医药防治慢性肠道病 IBS 的研究”，通过临床双盲双模拟RCT研究方案，探讨痛泻安肠方对肝郁脾虚腹泻型IBS。和胃降逆方对 NERD 大鼠 PAR-2/TRPV1 信号通路的影响”，从内脏高敏角度探讨和胃降逆方治疗 NERD 的可能机制