流产的临床诊断与治疗1
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阮仙梅
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凡妊娠在 28 周之前,或胎儿尚未具有独立生存能力之前终止称为流产.如妊周不清,胎儿体重在 1000g 以下者,亦为流产.流产有早期流产和晚期流产.一般小于 12 周者为早期流产;12~28 周这间为晚期流产.临床以早期流产者为多见.流产有自发和人工之分.自发流产是指胚胎或胎儿因某种原因自动脱离母体而排出;人工流产则指用药物或机械干预闪工方法使妊娠终止.
1 分类诊断
1.1 先兆流产
是流产的最早阶段,有阴道少量流血,时下时止,淋漓不断,色淡暗红或淡红,或仅为少量血性物;或伴有轻度腹痛、下附和腰酸.子宫大小与停经月份相符合,宫口未开.妊娠试验阳性,B 超检查胚胎存活,仍可能继续妊娠[1].
1.2 难免流产
流产已发展成不可避免,阴道流血增多超过月经量,阵发性腹痛加剧,腰痛如折.子宫口已开大,或胎膜已破,在宫口可见到胚胎或胎盘.妊娠试验阴性或阳性,B 超可见胚堵在宫口.
1.3 不全流产
常发生在妊娠 8 周以后,多在难免流产的基础上发展而成.胚胎已排出,但胎盘组织的全部或部分仍在宫腔内.子宫收缩差,阵发性腹痛仍较重,阴道流血多,如不及时行宫腔清理,妊娠组织残留宫腔内可导致出血不止,而致重度失血性贫血,甚至造成休克或死亡.宫口开大,或见胚胎组织物堵塞宫口,有活动性出血,子宫增大较孕月小.妊娠试验阳性或阴性,B 超检查宫腔内有或未见妊娠物.
1.4 完全流产
妊娠产物均已全部从宫腔排出,流产过程已经完成.阴道流血不多,宫口关闭,腹痛减轻.妊娠试验阳性或阴性,B 超李代桃僵宫腔内未见妊娠物.
1.5 过期流产
又称稽留流产.胚胎或胎儿在宫内已死后仍在宫腔内稽留一段时间.患者停经后有先兆流产症状,或间有少量咖啡色阴道分泌物,子宫表演缩小.血、尿妊娠试验由阳性转为阴性,或滴定度下降与孕月不符.B 超检查提示胎儿停止发育.
1.6 脓毒性流产
在妊娠产物完全排出宫腔之前合并有宫腔感染者为脓毒性流产,又称感染性流产,常见于不全流产、稽留流产、过期流产患者.除有流产症状以外,可有高热、寒战、腹痛.下腹部有明显的及反跳痛,腹肌较紧张.子宫及附件有压痛,阴道有灼热感,或有脓性白带或败酱样血性物,有臭气.感染扩散后,可导致败血症、中毒性休克.白细胞总数及中性粒细胞增高,B 超检查可见宫腔内妊娠物.
1.7 习惯性流产
系指自然流产连续发生 3 次或 3 次以上者.特点为在或不在同一妊娠月份进屡孕屡堕.近来因际上常用复发性流产取代习惯性流产,改为连续两次的自然流产.
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多囊卵巢综合征（PCOS）可影响各年龄段的女性： 青春期、生育期患者主要表现为月经异常、痤疮、多毛、不孕等。 中老年则易出现糖尿病、高血脂及心血管疾病等。 早期症状 多表现为月经失调，表现为月经稀发、经量少或闭经。 典型症状 月经失调 月经失调是 PCOS 最主要症状。多表现为月经稀发（周期 35 天～6 个月）、经量少甚至闭经。也可表现为不规则子宫出血，月经周期、经期或经量没有规律性。 高雄激素相关临床表现 多毛 患者可出现不同程度的多毛，是雄激素增高的重要表现之一。以性毛为主，阴毛浓密、呈男性型，甚至向上蔓延到腹股沟（连接大腿和腹部的部位）或下腹中线，向下延伸到肛门周围。有的患者上唇、下颌、胸背部（包括乳晕周围）、大腿内侧等出现较粗的体毛。 痤疮 皮脂腺分泌过盛可出现痤疮，皮损表现为粉刺、丘疹（高出皮肤的局限性隆起）、脓疱或结节，多见于面部、额头、双侧脸颊，胸背部、肩部也可出现。 在中国的标准中痤疮的判断依据是面部、前胸和后背等处连续 3 个月以上出现 3 个或 3 个以上的痤疮。 女性型脱发 女性型脱发主要发生在头顶部，向前可延伸到前头部（但不侵犯发际），向后可延伸到后头部（但不侵犯后枕部），只是头顶部毛发稀少、脱落，它既不侵犯发际线，也不会发生光头。 油脂性皮肤 PCOS 可产生过量的雄激素，发生高雄激素血症，使皮脂分泌增加，导致患者头面部油脂过多，毛孔增大，胸、背部油脂分泌也增多。 胰岛素抵抗相关的表现 肥胖 50%以上患者肥胖（体重指数≥25kg/m2），且常呈腹部肥胖型（腰围/臀围≥0.80）。肥胖与胰岛素抵抗、雄激素过多等有关。 黑棘皮症 严重胰岛素抵抗的一种皮肤表现。外阴、颈背部、腋下等皮肤皱褶部位出现灰褐色色素沉着，常呈对称性，皮肤增厚，质地柔软如天鹅绒。 其他 不孕 生育期妇女因持续性没有排卵可出现不孕。 阻塞性睡眠呼吸暂停 超重的患者可出现阻塞性睡眠呼吸暂停，通常表现为在睡眠过程憋气、呼吸中断。
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患者日常生活中应遵医嘱严格用药，同时加强锻炼、清淡饮食，加强性生活保护措施，保持良好卫生习惯，能有效防治老年性阴道炎。 家庭护理 性生活前润滑阴道：阴道粘膜薄弱、弹性组织减少的女性，性生活时可能会损伤阴道粘膜，使细菌进入，因此性生活前可涂少量润滑液减少摩擦。 正确选择和清洁衣物：内裤选择宽松纯棉为宜，不穿紧身、化纤质地内裤，日常勤洗勤换内裤，太阳暴晒内裤，对内裤杀菌消毒。 日常生活管理 运动 可通过每天练习提肛运动，促进盆底肌周围的血液循环，增强阴道免疫力，从而改善老年性阴道炎。同时，定期适量的性生活，有助于预防更年期综合征，缓解阴道干涩和松弛症状。 饮食 饮食宜清淡易消化，注意多食豆类、富含维生素 A 和 B 的新鲜蔬菜和水果，避免辛辣刺激的食物。 卫生习惯 每日温水清洗外阴，清洗外阴前洗净双手，减少感染。不要使用肥皂或坐浴或烫水清洗外阴，专盆专用。 日常病情监测 日常注意务必注意观察白带的颜色、质地、量和味道。如果白带增多，质地稠厚，颜色发黄，有臭味，说明病情加重，如果白带量由黄转白，量由多变少，味道趋于正常，说明病情好转。 特别注意事项 老年性阴道炎切忌乱用药，因引起老年性阴道炎的细菌多为大肠杆菌或葡萄球菌等致病菌，霉菌或滴虫等致病菌引起的阴道炎 较少，因此不可乱用治疗霉菌或滴虫的药物，需遵照医嘱用药。
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文章 宫外孕病因有哪些
异位妊娠的病因以输卵管相关病变最为多见，避孕失败、辅助生殖技术应用等其他因素也可造成异位妊娠。 基本病因 异位妊娠，以输卵管妊娠最常见，约占 95%。受精卵本应通过输卵管进入子宫着床，而患者的输卵管某个部位出现问题，受精卵在该部位被阻挡后，则在该部位开始着床发育，即形成异位妊娠。 输卵管问题 输卵管炎症或感染：慢性炎症可造成组织粘连，输卵管扭曲、堵塞或狭窄，输卵管蠕动减弱，受精卵运行受阻，该类型患者怀孕时有异位妊娠风险，甚至出现不孕。 输卵管发育不良：如输卵管过长，受精卵还未走到管口就着床了。或出现输卵管肌层发育差、黏膜纤毛缺乏、输卵管畸形等。 输卵管周围组织肿瘤：如子宫肌瘤、卵巢肿瘤压迫，影响管道通畅。 输卵管妊娠史：曾有输卵管妊娠史，不管是经过保守治疗后自然吸收，还是接受输卵管保守性手术，再次异位妊娠的概率可达 10%。 输卵管手术史：如输卵管绝育术、输卵管粘连分离术、输卵管造口术等。 输卵管发生子宫内膜异位症。 盆腔炎 波及输卵管。 避孕失败 放置宫内节育器或口服紧急避孕药避孕失败，发生宫外孕的概率大。 其他风险因素 曾经进行体外受精等辅助生殖技术； 吸烟； 年龄增长； 有多个性伴侣； 内分泌异常（体内性激素水平失调）； 精神紧张。
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文章 胎盘早剥的治疗
急性期治疗 纠正休克 医生会监测产妇的生命体征，并快速建立静脉通路，积极输血和血浆等、迅速补充血容量及凝血因子，维持全身血液循环系统稳定。 进行呼吸管理，保持气道通畅，必要时给氧。 有 DIC 表现者会尽早纠正凝血功能障碍。 监测胎儿宫内情况 医生会连续监测胎心以判断胎儿宫内情况。对于有外伤史的产妇，怀疑有胎盘早剥时，会连续进行胎心监护，以便早期发现胎盘早剥。 药物治疗 为预防产后出血，分娩后医生会立即给予子宫收缩药物，如缩宫素、前列腺素制剂、麦角新碱等加强宫缩。 终止妊娠 阴道分娩，适用于一般情况良好，病情较轻，以外出血为主，宫口已扩张，估计短时间内可结束分娩。产程中医生会密切观察产妇的心率、血压、宫底高度、阴道出血量以及胎儿宫内状况，如果发现有异常征象，行剖宫产术终止妊娠。 剖宫产术 孕妇出现以下情况，需尽快行剖宫产术： 胎盘早剥为 I 级，出现胎儿窘迫征象者； 胎盘早剥为Ⅱ级，不能在短时间内结束分娩者； 胎盘早剥为Ⅲ级，产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩者； 破膜后产程无进展者； 产妇病情急剧加重危及生命，不论胎儿是否存活，需立即行剖宫产。 剖宫产取出胎儿与胎盘后，医生会给产妇立即注射宫缩剂，人工剥离胎盘的同时促进子宫收缩。若医生发现子宫胎盘卒中，会为产妇按摩子宫，并用温盐水纱垫湿敷子宫，多数子宫的收缩会逐渐好转，出血量减少。 如果发生 DIC 以及难以控制的大量出血，医生会给患者输血、凝血因子的同时，行子宫切除术。 其他 发生产后出血者，医生可能采用子宫压迫止血、动脉结扎、动脉栓塞等方法控制出血。 发生肾衰竭者出现尿毒症时，需及时行血液透析治疗。 发生凝血功能障碍时，需及时输入红细胞血液、血浆和血小板；或输入冷沉淀，补充纤维蛋白原。
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文章 HPV细胞免疫治疗宫颈癌2
2 HPV 细胞免疫治疗宫颈癌的临床研究进展 2.1 作用机制 对于宫颈癌通过 HPV 细胞区域图，在图中对药品位置和种类进行详细标注，并要求相关的管理人员能够加强记忆，对管理人员进行综合培训，实现对抢救车的规范化管理，认为此种管理方式可有效提升药品管理效率。但由于缺乏有力的数据作为支持，很难被大范围推广应用。 此外，也有学者基于数字化技术提出了对其内部药物进行数字化管理的理论，主要是通过在药品上贴上专门的条码，通过扫描实现对药品的数字化管理。但在前期需要投入大量的精力，特别是在贴码过程中，一旦某一药品贴码错误便可能引发一系列反应，对药品管理质量造成严重影响。有学者提出可以利用掌中宝的相应功能实现对各类药品的清查，减轻管理人员的药品清查压力，但其功能仅限于清查药品，不具备其他管理功能，也很难被应用免疫治疗的作用机制进行探究分析，主要为: HPV 属于环状双链 DNA 属，可在人体基底上皮细胞、黏膜表面处进行感染，包含高危型、低危型等多型 HPV，基因包括早期、晚期基因及长控制序列(无编码)，属于高危型 HPV 的转化蛋白，可在人体发生病毒感染后发生正常细胞恶化癌变的情况，即 E6 与 E7 编码蛋白可导致人体宫颈癌疾病严重化，感染细胞大量增殖，人体内肿瘤抑制基因无法发挥有效的作用。 [5] 用，危害患者身体健康。对于 HPV E6 编码蛋白而言，可对肿瘤抑制基因 P53 产生作用，导致人体抗病能力下降，E7 编码蛋白则可以对 Prb 产生作用，使得人体细胞周期持续循环基因活跃性提升，诱使癌细胞大量产生，如果宫颈癌患者在疾病治疗期间，未做好这些编码蛋白的干预控制工作，会导致患者病情愈发严重，所以需要通过 HPV 细胞免疫加强治疗控制，提升宫 [6]颈癌疾病的治疗效果。利用 HPV 疫苗预 防宫颈癌患者机体癌基因蛋白期间，可进行体液免疫防疫，也就是通过 HPV16L1 衣 壳蛋白可在癌基因蛋白之上生成病毒样颗 粒，该颗粒具有无毒特点，由此可在患者 身体生成免疫保护，避免人体再次发生病 原体感染，由于现阶段部分群体接种 HPV 疫苗后，仍然存在一定程度的宫颈癌患病 风险，所以近些年很多学者开始进行了 HPV 治疗性疫苗的研究，希望该类疫苗可 在宫颈癌患者疾病的具体治疗当中发挥好 [7]
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文章 子宫内膜癌诊断体会
子宫内膜癌又称为子宫体癌，为妇科常见恶性肿瘤，多见于绝经后妇女。本次研究中，55 例子宫内膜癌患者中，48 例为绝经后妇女。 子宫内膜癌患者主要表现为子宫异常出血和阴道排液，各种类型的子宫出血是本病的基本特征，有学者认为[2]，绝经后出现是子宫内膜癌的重要表现，临床应充分重视，本研究中，94.5%的患者有子宫出血表现。 阴道异常分泌常识瘤体渗出或继发感染的结果，主要表现为浆液性分泌物或血性液体，伴或伴有恶臭。本研究中，58.2%的患者可见阴道排液。 疼痛也为子宫内膜癌的临床表现(主要为晚期患者，是肿瘤浸润或压迫周围组织或神经所致)，但并不多见，本研究 55 例患者中，仅 3 例患者有下腹疼痛表现。 子宫内膜癌一旦发生转移或复发，预后较差，早发现、早诊断、早治疗并积极预防复发对促进疾病转归意义重大。 主要包括影像学检查和病理组织学检查。超声检查操作简单，价格低廉，可清晰显示子宫内膜癌的肌层浸润程度，并向医师提供内膜血流动力学参数，便于医师早期发现病灶。有研究数据显示[4]，超声检查对判断子宫内膜癌浸润程度的准确率达 86.7%。 分段诊刮一种病理组织学检查方法，它是诊断子宫内膜癌以及判断宫颈是否受累的经典方法，但是不能提示子宫肌层的侵入深度以及癌组织的累及范围，此外，分段刮诊属盲目操作，难以发现小病灶或宫角处病灶。 除分段诊刮外，宫腔镜亦能有效诊断。子宫内膜癌，宫腔镜下，医师能直视整个宫腔及宫颈管，便于发现微小病灶，它已经成为现代诊断子宫内膜病变并判断分期的金标准[5]。本研究纳入的 55 例患者，均经影像学检查及病理组织血检查确诊。
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文章 论人工流产术后并发症的诊断与治疗3
2.1 术中出血。术中出血量>200ml 为术中出血。流产中出血 一旦发生,应及时给予补液,使用宫缩剂,迅速的清除宫内残留组 织。如果出血量>400ml，应及时输血。术中出血的预防就是要掌握手术的适应证,熟练操作技术,选择适宜的吸管。 2.2 感染。不全流产或流产前患有生殖道炎症时容易发生感 染。目前,医院的消毒及灭菌都有严格的规定,由器械和敷料消毒 不严格引起的感染逐步减少。主要以吸宫不全,宫内存在残留物时 未得到及时的清除而引起感染较多。在 17 例感染中，其中 4 例患 者由于患泌尿系感染,未经过治疗而进行人流术,术后导致盆腔炎 的发生。所以除了严格无菌操作外。有泌尿生殖道感染者,必须进 行抗生素治疗后各项检查指标正常,才可以进行手术或药物流产 术。同时要掌握手术的适应证。 2.3 人工流产综合征。发生多与患者的精神因素和心理因素 有关。17 例患者中,都为第一次进行负压吸引术,而且年龄均低于 20 岁。多数患者对人流术顾虑较重。一般停止手术后,平卧、吸 氧或 10%葡萄糖静脉滴注即可缓解。 2.4 空吸和漏吸。在空吸与漏吸中,主要由 HCG 假阳性、异位 妊娠、双角子宫、孕囊小宫腔相对较大导致。所以预防空吸和漏 吸的发生,手术前要进行认真的检查,除 HCG 检查外要将 B 超也作 为常规检查。人工流产的时间一般在 45~55d 内比较合适,必要时 进行血液和尿液的 HCG 定性检查,避免假阳性结果的发生。 3 术后并发症及其处理 3.1 人工流产不全。此种情况指的是在术后患者出现阴道出 血不止，排出物含有胚胎组织或其附属物。对于此种情况应当根 据患者的具体表现决定是否需要刮宫，大量出血者应当输血并给 予抗生素和缩宫素静滴治疗。
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一、PPP伴宫颈植入对母婴结局的影响 PPP是严重产后出血及产科子宫切除的主要原因[5]。有研究报道，合并胎盘植入的PPP患者子宫切除率高达58.1%，高于普通前置胎盘2.75%的子宫切除率[6-7]。由于宫颈生理结构的特殊性，宫颈下段构成宫颈阴道部，肌纤维少，接受来自子宫动脉下行支及部分阴道动脉的血供。胎盘植入宫颈，下段膨大、血运异常丰富，一旦胎盘剥离，创面广、收缩差，出血速度快。宫颈位置深，常规采取止血带捆绑子宫下段不能完全阻断宫颈部出血，止血困难，发生顽固性出血及子宫切除率明显高于子宫瘢痕部位及后壁植入[8-9]。本组资料显示，宫颈植入组出血量及输血量明显增多，失血性休克、子宫切除率及膀胱损伤率亦明显升高。针对PPP伴宫颈植入病情特点，我们采取了多学科诊疗模式，包括术前准确的病情评估，术中有效的止血措施，正确的容量管理和血制品使用等，尽管其出血量增加，但DIC、感染等不良结局的发生率没有明显增加，保证了患者的安全。 由于两组患者分娩孕周相差不大，且产妇出血主要发生在胎儿娩出后处理胎盘和止血的过程中，避免了胎儿失血量的增加，因而两组新生儿窒息率无明显差异。
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阮仙梅
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阮仙梅
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