心肌梗死诊治
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袁振武
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胸闷 1 周，加重 5 小时
现病史
患者 1 周前无明显诱因出现胸闷不适，位于心前区，呈游走性，可自行缓解，未给予特殊处理，未予重视。 5 小时前无明显诱因再次出现胸闷，位于心前区，持续不缓解，程度较前加重，伴出汗，伴后背放射痛，自行含服 “ 保心丸 ” 未见明显缓解，无黑曚晕厥，无发热，无咳嗽咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛腹胀，今为求进一步诊治，家属遂送至我院急诊就诊，行心电图提示急性前壁心梗（ V1~V6 导联 T 波高尖， V1~V6 导联 ST 段抬高） ， TnI ＜ 0.163ng/ml↑ 、肌红蛋白定量 234.8ng/ml↑ 、 CKMB4.03↑ng/ml↑ 、 NT-proBNP142.0pg/ml↑ ， D 二聚体正常，血糖 9.4mmol/l↑ ，血常规 +CRP ： WBC13.40x10^9/l↑ 、嗜中性粒细胞 82.6%↑ 、淋巴细胞 11.7% ，余大致正常，淀粉酶、脂肪酶、肌酐、 ALT 、 AST 、电解质（血钾 3.94mmol/l ）凝血常规大致正常，立即给予阿司匹林肠溶片、氯吡格雷负荷量，急行冠脉造影见冠脉呈左优势型； LAD 、 LCX 双开口，开口处未见明显狭窄； LAD ：近段完全闭塞，远端血流 TIMI3 级； LCX ：内膜不光滑，近中段可见 50-60% 弥漫性狭窄， OM1 、 OM2 、 OM3 开口及近段均可见 70-90% 弥漫性狭窄，血流 TIMI3 级； RCA ：发育细小，近中段可见 50-80% 弥漫性狭窄，血流 TIMI3 级。经家属同意后予以干预 LAD 闭塞病变，送入 3.0*20mmSYNERGY 支架至 LAD 近段病变处，复造影支架内无残余狭窄，血流 TIMI3 级，手术顺利后以 “ 急性前壁心肌梗死 ” 收入 重症监护室 治疗。
既往史
有高血压病史 10 余年，最高血压 168/96mmHg ，长期服用苯磺酸氨氯地平 1#qd po 控制血压，自述血压控制可（具体不详）。
查体
T: 36.6℃, P: 101 次/分, R: 19 次/分, BP: 139/78/mmhg。发育正常，营养中等，神志清楚，对答切题，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及瘀斑。双侧颈部、锁骨上、腋下等浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，直径 0.3cm ，直接、间接对光反射灵敏。外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。鼻窦区无压痛，鼻唇沟对称。口唇无发绀，伸舌居中，扁桃体不大。颈软，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阴性。气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，胸壁无压痛。两肺呼吸运动度基本对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，心前区无异常隆起，未及震颤，心界不大，心率 101 次/分，律齐，心音无亢进、分裂，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。未扪及水冲脉。腹部平坦，未见肠形及胃肠蠕动波，全腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，叩诊鼓音，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音不亢进。直肠、肛门、外生殖器未检查。脊柱呈生理性弯曲，棘突无压痛。四肢无畸形，关节无红肿，双下肢无浮肿。四肢肌力 V 级，肌张力正常。腹壁反射、双侧膝反射存在。双侧巴氏征阴性，克氏征、布氏征阴性。
辅助检查
心电图提示急性前壁心梗（ V1~V6 导联 T 波高尖， V1~V6 导联 ST 段抬高） ， TnI ＜ 0.163ng/ml↑ 、肌红蛋白定量 234.8ng/ml↑ 、 CKMB4.03↑ng/ml↑ 、 NT-proBNP142.0pg/ml↑ ， D 二聚体正常，血糖 9.4mmol/l↑ ，血常规 +CRP ： WBC13.40x10^9/l↑ 、嗜中性粒细胞 82.6%↑ 、淋巴细胞 11.7% ，余大致正常，淀粉酶、脂肪酶、肌酐、 ALT 、 AST 、电解质（血钾 3.94mmol/l ）凝血常规大致正常 .
初步诊断
急性前壁心肌梗死 PCI 术。 心功能 Ⅰ 级（ killip ）。 高血压 2 级，很高危组。
诊断依据
1. 急性前壁心肌梗死 心功能 I 级（ Killip 分级）：患者 62 岁男性，因 “ 胸闷 1 周，加重 5 小时 ” 入院。心电图提示急性前壁心梗（ V1~V6 导联 T 波高尖， V1~V6 导联 ST 段抬高） ， TnI ＜ 0.163ng/ml↑ 、肌红蛋白定量 234.8ng/ml↑ 、 CKMB4.03↑ng/ml↑ 、 NT-proBNP142.0pg/ml↑ ，造影见 LAD 近段完全闭塞， LAD 病变处植入支架 1 枚。患者双肺未闻及干湿性啰音，目前血压正常，故考虑此心功能分级。
2. 高血压 2 级，很高危组：既往高血压病史 10 余年，最高血压 168/96mmHg ，长期服用苯磺酸氨氯地平 1#qd po 控制血压，自述血压控制可。患者老年，有心肌梗死，故考虑该分组。
鉴别诊断
1. 急性肺动脉栓塞：可表现为胸闷、心悸、气促，但常伴有胸痛、咯血、紫绀、低氧血症，患者无此表现， EKG 未示 SITIIIQIII ， D- 二聚体：正常，可能性小，行全胸片、肺 CT 以排除。
2. 主动脉夹层：胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腰腹部和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉瓣关闭不全表现，但无血清心肌坏死标记物升高等表现。该患者表现不符，基本可排除该诊断。
诊治经过
入院后予以内护 I 级，低盐低脂饮食，心电监护，监测血压；予以双联抗血小板聚集（阿司匹林、氯吡格雷），临时予以替罗非班微泵抗血小板聚集；改善内皮功能、稳定粥样斑块（瑞舒伐他汀）；目前多巴胺应用中，暂不予 ACEI 、 CCB 、硝酸异山梨酯类药物；营养心肌（丹红）；预防应激性溃疡（泮托拉唑）等综合征治疗。 入院后 冠脉造影见冠脉呈左优势型； LAD 、 LCX 双开口，开口处未见明显狭窄； LAD ：近段完全闭塞，远端血流 TIMI3 级； LCX ：内膜不光滑，近中段可见 50-60% 弥漫性狭窄， OM1 、 OM2 、 OM3 开口及近段均可见 70-90% 弥漫性狭窄，血流 TIMI3 级； RCA ：发育细小，近中段可见 50-80% 弥漫性狭窄，血流 TIMI3 级。经家属同意后予以干预 LAD 闭塞病变，送入 3.0*20mmSYNERGY 支架至 LAD 近段病变处，复造影支架内无残余狭窄，血流 TIMI3 级，手术顺利 ，患者症状逐渐缓解，住院 9 天，上级医师查房后予以带药出院。
临床诊断
急性前壁心肌梗死 PCI 术。 心功能 Ⅰ 级（ killip ）。 高血压 2 级，很高危组。
分析总结
此例患者，有高血压史，有胸闷、胸痛症状，入院心电图，心肌标志物异常，行冠脉造影考虑急性前壁心肌梗死，予以支架植入后症状缓解，顺利出院。急性心肌梗死最突出的临床症状，就是剧烈胸疼，疼痛位于胸骨后或心前区，呈压榨样疼痛，或闷痛绞痛感，程度重，发作时还伴随有大汗，恶心，呼吸困难等不适，疼痛还会向肩部，背部以及上腹部放射。急性心梗最重要的检查首选心电图，既经济实惠又有效，此外确定有无心梗，还可借助肌钙蛋白检查，肌钙蛋白属心肌内一种蛋白质，心肌细胞出现坏死，则蛋白释放至血液当中，通过肌钙蛋白检测可发现心肌梗死或有助于判定病情，其他还可进行心脏彩超、血常规、血糖检查辅助诊断，条件允许者还可进行冠状动脉造影判断狭窄或堵塞部位，为治疗提供依据。心梗患者出院以后建议在 2~3 个月是不要上班，三个月以后可以半休，半年以后可以全天的上班。还要定期的进行复查，在出院后一个月，三个月，六个月，十二个月都要进行复查。进行康复训练时，一定要在医生的指导下，根据心脏的评估情况来制定患者的活动，要循序渐进，不要操之过急。在饮食方面要忌暴饮暴食，要少食，不要吃容易引起腹胀的食物，要吃富含营养的食物。
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文章 胃溃疡
【主诉】 黑便 3 天，呕血 2 天。 【现病史】 患者 3 天前无明显诱因出现黑便，共 3 次，总量约 500g，伴心慌、乏力，无腹痛、恶心、呕吐等，未在意。2 天前突发恶心、呕血 1 次，为鲜红色血液，量约 150ml，伴头晕、心慌、乏力，无腹痛、晕厥等。就诊于我院急诊，查血常规:血红蛋白 86g/L。考虑“上消化道出血”，给予禁饮食、奥美拉唑抑酸、生长抑素止血、凝血酶冻干粉口服等治疗，患者未再呕血、黑便。为进一步诊治，以“上消化道出血”收入我科。自发病以来，患者精神、饮食、睡眠差，近 2 日未排大便，小便正常，体重较前无明显变化。 【既往史】 30 年前曾有胃溃疡、十二指肠溃疡，已治愈。高血压 10 年，最高血压 185/90mmHg，口服倍他乐克治疗，血压控制在 140/80mmHg 左右。2 型糖尿病、2 型糖尿病性周围神经病 1 年，服用二甲双胍 500mg bid，拜糖平 50mg,bid。肺结核 1 年余，已治愈。脑梗死 1 年余，服用阿司匹林 100mg qd，无后遗症。 【个人史】 无特殊 【查体】 T: 36.5℃ ,P: 68 次/分,R: 16 次/分,BP: 143/75/mmhg。神志清、精神可，贫血貌，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律齐，未闻及各瓣膜区病理性杂音。腹软，上腹压痛，无反跳痛，双下肢无水肿。 【辅助检查】 入院后完善相关检查：血常规:血红蛋白 80g/L↓。肝功:白蛋白 32g/L。电解质: 血钙 1.98mmol/L。空腹血糖:葡萄糖 6.99mmol/L↑。甲胎蛋白 8.25ng/mL，癌胚抗原 3.71ng/mL。血脂四项：甘油三酯 2.17mmol/L↑，高密度脂蛋白、低密度脂蛋白胆固醇测定、总胆固醇测定（-）。凝血、尿液分析、肾功、电解质、传染病四项未见明显异常。胃镜：胃窦：粘膜粗糙，红白相间，以白为主，粘膜下血管透见，蠕动正常。胃体中部后壁可见一约 15mm*20mm 深溃疡，边缘尚光整，可见少量渗血；十二指肠：球部可见白色溃疡瘢痕。胃溃疡（A2）；慢性萎缩性胃炎（C-1）；十二指肠球部溃疡（S2）。 【初步诊断】 1.胃溃疡并出血 2.中度贫血 3.慢性萎缩性胃炎 4.十二指肠球部溃疡 5.脑梗死病史 6.陈旧性肺结核 7.高血压病 3 级（极高危） 8.2 型糖尿病 9.2 型糖尿病性周围神经病 【诊断依据】 1.黑便 3 天，呕血 2 天。 2.体检：贫血貌，腹软，上腹压痛，无反跳痛。 3.辅助检查：血常规:血红蛋白 80/L。胃镜：胃溃疡（A2）；慢性萎缩性胃炎（C-1）；十二指肠球部溃疡（S2）。 【鉴别诊断】 1.消化性溃疡并出血：常有慢性、周期性、节律性上腹部疼痛，出血前数日疼痛加重，部分患者出血后疼痛可缓解。主要表现为黑便，少量出血仅表现大便潜血阳性，量大可呕血。胃镜检查可确定溃疡部位、大小，结合病理学检查可鉴别良恶性溃疡。 2.食管胃静脉曲张破裂出血：骤然起病，以大量呕血伴黑粪为突发症状，出血量大（一次可达 500-1000ml）时伴有周围循环衰竭表现，呕血可反复发作；多有慢性乙型或丙型肝炎、肝硬化病史；体检可有贫血、脾大、腹水、腹壁静脉曲张，肝掌、蜘蛛痣、黄疸等，实验室检查可见肝功能异常等。 3.急性胃粘膜病变：起病急骤，常以出血为首发表现。多有诱因，如大量饮酒、严重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重感染、大手术后、服用用激素或 NASIDs（非甾体类抗炎药）药物等。胃镜下病变呈多发性糜烂或多发浅表溃疡。出血可在短期内反复发生，但短期内迅速愈合，急诊胃镜检查可明确诊断。 4.胃癌并出血：很少大量出血，多为少量持续出血，大便潜血持续阳性，有时溃疡型胃癌可引起大量出血。多见于中老年，可伴食欲不振、进行性消瘦及贫血等。体检可触及上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大（晚期）。胃镜和病理组织学检查可明确诊断。 5.食管贲门粘膜撕裂综合症：多有剧烈呕吐或干呕病史，胃内压急升，继而贲门、食管远端粘膜、粘膜下层纵向撕裂引起大出血。急诊内镜检查明确诊断。 【诊治经过】 1.完善血常规提示中度贫血，肝功提示白蛋白稍低，胃镜提示胃溃疡活动期、十二指肠溃疡愈合期。因此诊断考虑胃溃疡并出血。 2.禁饮食，给予奥美拉唑 20mg bid iv 抑酸、生长抑素 4ml/h（6mg+0.9%NaCl 48ml）、凝血酶冻干粉 5000U q8h po（溶于 0.9%NaCl 50ml )止血、补液、输红细胞等对症支持治疗。患者未再排黑便，逐渐过渡至流食，7 天后复查 HGB 92g/L，便 OB（-），予出院。出院后继续给予奥美拉唑 20mg bid po，建议疗程 8-12 周。出院 3 月后复查胃镜。 【临床诊断】 1.胃溃疡并出血 2.中度贫血 3.慢性萎缩性胃炎 4.十二指肠球部溃疡 5.脑梗死病史 6.陈旧性肺结核 7.高血压病 3 级（极高危） 8.2 型糖尿病 9.2 型糖尿病性周围神经病 【分析总结】 急性上消化道出血是指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠和胰管、胆管病变引起的急性出血，胃空肠吻合术后吻合口附近的空肠上段病变所致出血也属这一范围。 急性上消化道出血常见的原因为胃、十二指肠溃疡、食管-胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜病变、胃癌、食管贲门撕裂综合征等。 当出血量在短时间内超过 1000mL 或超过循环血量的 20%时，可引起周围循环障碍，严重者可危及生命。对急性上消化道出血的患者争取在 24 小时内行内镜检查，可明确诊断。 原则上应该尽快明确出血部位及病因，针对病因及出血量、出血部位选择相应的治疗方案。 急性上消化道大量出血病情急、变化快，严重者可危及生命，应采取措施积极进行抢救治疗，首要治疗措施为积极抗休克、迅速补充血容量治疗。 该患者为老年男性，临床表现为黑便、呕血 2-3 天，辅助检查提示中度贫血，胃镜提示胃溃疡，因此诊断胃溃疡出血明确。患者长期口服阿司匹林，可能是导致胃溃疡原因。该患者经禁食水、抑酸、补液、止血、输血等支持治疗后，消化道出血停止，过渡至流食后出院。
袁振武
主治医师
灵寿县中西医结合医院
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文章 卒中防治的知识误区
误区一：忽视卒中"信号"，扛一扛就过去了。有的人突然出现嘴歪流涎、肢体不灵活等表现，心想没事，说不定一会儿就好了！哪知道，时间就是大脑，万万不能拖延。卒中后，拖延 1 分钟，脑内神经细胞死亡 190 万个；卒中后，拖延 1 小时，大脑就会因缺氧而变老 3.6 年；最为关键的是，脑细胞中的主要细胞——神经元并无再生能力，也就是说，那些细胞一旦死亡，后续任何抢救，都无法使之死而复生，这也是很多卒中患者会留有后遗症的原因。静脉溶栓和机械取栓是卒中急性期救治的重要手段，然而却有严格的时间限制。请牢记"中风 120"原则，1 就是看 1 张脸，不对称，口角歪斜；2 就是查 2 只胳膊，平行举起，单侧无力下垂；0 就是聆听语言，言语不清，表达困难。一旦出现上述症状，卒中患者及家人不可拖延，应及时拨打"120"急救，为我们的大脑和医生救治争取时间。 误区二：出院就等亍卒中"好"了。卒中复发风险高，要谨防卒中"卷土重来"，缺血性卒中患者复发风险比普通人高 9 倍，门诊患者中每 5 个就有 2 人为复发患者。卒中一旦复发，病情更为凶险，所以出院后应坚持：药物治疗+健康生活方式+定期复查。 误区三：输液预防卒中复发。输液不"通"血管，还有可能会给您添"堵"。预防卒中是长期的过程，短暂的输液几乎没有作用，到目前为止，没有任何科学研究证明，每年定期输液可以预防卒中。输液不当，可能产生严重不良后果，预防卒中需针对病因和危险因素治疗。 误区四：高血压、高血脂，降下来了就停药。有些患者病情好转后就擅自减量停药，这种做法非常不可取。病情好转是药物控制的结果，并非机体恢复正常。擅自减量停药可能导致血压、血脂报复性反弹，心梗脑梗风险增加。高血压、高胆固醇血症可防可控但不可治愈，需长期平稳控制才能有效降低卒中风险。因此，控制血压、血脂须长期甚至终身服用降压及降脂药物。长期坚持他汀治疗，心脑获益多，高血压患者随意减量停药，血压又会升高，反反复复，会加大治疗难度，最终将导致病情恶化，危及生命。 误区五：药物不良反应多，保健品更安全。保健品不是药品，不可替代药物治疗。药品是指用于预防、治疗、诊断人的疾病，有目的地调节人的生理机能并规定有适应症或者功能主治、用法和用量的物质。保健品是调节机体机能，提高人体抵御疾病的能力，改善亚健康状态，降低疾病发生的风险，不以预防、治疗疾病为目的。
袁振武
主治医师
灵寿县中西医结合医院
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文章 预防眩晕发作
等夏至过后，岭南龙舟雨，地气暑湿上蒸，容易诱发头晕头痛疾病。眩晕是以头晕、眼花为主症的一类病症。其轻者闭目可止，重者如坐舟船，旋转不定，不能站立，或伴有恶心、呕吐、汗出、面色苍白等症状，严重者可突然跌倒。 病人发作后到医院确诊，大多会诊断为梅尼埃病、良性阵发性位置性眩晕、后循环缺血、椎基底动脉供血不足、脑动脉硬化，颈椎病等疾病。 这些疾病经常反复发作，那么如何预防发作，发作后如何家庭或现场急救呢。 眩晕急性发作的家庭急救 1. 发作期应尽快卧床休息，并保持室内安静、空气流通、避免刺激。患者体位应根据不同的疾病和头晕的程度选择。对于真性眩晕，头位或体位的变化会导致眩晕、恶心呕吐加重，若转运等变动位置，应动作轻柔。 2. 对于眩晕伴晕厥者应及时对症处理。 3. 注意心理疏导。眩晕的发作与精神心理因素具有相关性。医生言语安慰的作用应引起重视。在明确诊断的前提下，医生应给予患者及时安慰，耐心地解释病情及其预后，告知眩晕是短时间发作，减轻或消除患者紧张、焦虑的心理状态，安静心平气和有助于平稳度过好转。 眩晕预防与调摄 1.饮食节制，起居有常。脾为生痰之源，脾虚不能运化水湿则生痰湿，痰湿阻滞，脾阳不升，浊阴不降，则脑髓不充，痰浊阻滞；或脾虚不能运化水谷，则气血生化无源，脑失所养，所以顾护脾胃尤为重要。平素忌暴饮、暴食及过食肥甘厚腻、生冷之品。起居有常，是要作息有规律，早睡早起，若非工作夜班，不能熬夜，“子午觉”，夜间子时入眠，中午小憩缓冲精神。 2.适当锻炼，增强体质，劳逸结合。避免体力和脑力的过度劳累，保证充足的睡眠，养成按时睡觉的习惯。平素结合太极拳、气功、慢跑、散步等锻炼。增强抵抗力，防治外感。 3.平素注意节制房事，不纵欲，不过欲。以免损伤肾精,导致眩晕。 4.保持心情舒畅，忌暴怒、惊恐等刺激。由于肝主情志疏泄，肝气郁结，肝火上从头部，诱发眩晕。 5.避免突发、强烈的头部运动。中老年眩晕发作，颈椎骨质疏松，椎体结构不稳，骨质增生，椎管狭窄，椎动脉硬化，导致椎基底动脉供血不足，需要淡定精神，慢动作，避免突发、强烈的头部转动，少做或者慢做旋转、弯腰动作。
袁振武
主治医师
灵寿县中西医结合医院
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文章 胃癌的预防
胃癌在近些年的发病率是越来越高，很多人因为日常没有注意而让胃黏膜受损导致病变，而在生活中也有很多因为胃癌进入晚期而丧失性命的人群，所以很多人对于胃癌还是比较害怕的，都希望能够远离胃癌的出现，但是对于胃癌的日常防护却又鲜少有人能做到，这也是导致胃癌高发的重要原因之一。 胃癌有哪些高危因素？ 幽门螺旋杆菌 遗传 饮食因素 情绪 不良生活习惯 预知胃癌六大征兆 上腹部不适、疼痛、腹胀、嗳气、食欲减退 反酸和烧心 呕血、便血、黑便 贫血 腹部包块 不明原因消瘦 哪些人是胃癌的高危人群？ 年龄≥40 岁，且符合下列任意一条者，建议其作为胃癌筛查人群： 胃癌高发地区人群 幽门螺杆菌（Hp）感染者 既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃炎、恶性贫血等癌前疾病 胃癌患者一级亲属 存在胃癌其他风险因素（如食用高盐、腌制以及霉变食物、吸烟、重度饮酒等） 怎么筛查？ 在胃癌风险人群中，年龄、性别、Hp 抗体、PG、G-17 是与胃癌发生最相关的 5 个因素，分别予以不同的分值，可反映胃癌的发生风险。根据分值可将胃癌筛查目标人群分为 3 个等级： Ⅰ级：胃癌高风险人群（17~23 分），胃癌发生风险极高，强烈推荐胃镜精查，每年胃镜检查 Ⅱ级：胃癌中风险人群（12~16 分），有一定胃癌发生风险，推荐胃镜检查，每 2 年胃镜检查 Ⅲ级：胃癌低风险人群（0~11 分），胃癌发生风险一般，可定期随访，每 3 年胃镜检查
袁振武
主治医师
灵寿县中西医结合医院
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文章 胃癌合并出血治疗
乏力、上腹痛 1 周 【现病史】 患者 1 周前无诱因出现乏力，伴上腹隐痛，伴腹胀、纳差，无反酸、烧心、嗳气，无头晕、出汗、晕厥、心慌，到我院急诊就诊，查血常规示 HGB 35g/L，考虑诊断为“贫血”，予输血治疗后，患者乏力较前缓解纳差。现为进一步治疗收入我科。自发病以来，患者精神、饮食差，睡眠可，大便每 2-3 天 1 次，为褐色便，小便正常，体重无变化。 【既往史】 贫血病史 1 年，具体不详；高血压病史 1 年，间断口服药物治疗，具体药物不详；胃溃疡病史 1 年，自诉已治愈；5 年前因胆囊结石行胆囊切除术。 【个人史】 无特殊 【查体】 T: 36.2℃ ,P: 71 次/分,R: 19 次/分,BP: 169/80/mmhg。神志清，精神尚可。贫血貌。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy 征阴性。肠鸣音存在。双下肢无浮肿。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常存在，双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性。 【辅助检查】 入院后完善相关检查：血常规:血红蛋白 88.00g/L,红细胞压积 28.7%,平均血红蛋白含量 25.80pg,平均血红蛋白浓度 307.00g/L。铁蛋白 7.67ng/ml。便常规+OB(-)。N 端脑利钠肽 639.00ng/L。生化:总蛋白 53.90g/L,白蛋白 33.10g/L,尿酸 422.00umol/L。肿瘤标志物筛查(男性):鳞状细胞癌相关抗原 2.93ng/ml。胸部 CT 平扫 右肺中上叶散在小结节影，，双肺慢性炎症可能性大，左肺下叶、右肺上叶含气囊肿 右肺下叶钙化灶 心腔及大血管密度减低，提示贫血可能，双侧胸腔积液（少量）。上腹部 CT 平扫：胃窦部胃壁略增厚，胆囊未见明确显示。下腹部 CT 平扫未见明显异常。盆腔 CT 平扫：前列腺钙化灶。除外禁忌后行胃镜检查：胃体后壁巨大溃疡。病理为胃腺癌。 【初步诊断】 1.胃癌并出血 2.缺铁性贫血 3.肺结节 4.胆囊切除术后 5.高血压 【诊断依据】 1.乏力、上腹痛 1 周 2.既往史：贫血病史 1 年，具体不详；高血压病史 1 年，间断口服药物治疗，具体药物不详；胃溃疡病史 1 年，自诉已治愈；5 年前因胆囊结石行胆囊切除术。3.查体：贫血貌。 4.辅助检查：入院前 HGB 35g/L。入院后检查：血常规:血红蛋白 88.00g/L,红细胞压积 28.7%,平均血红蛋白含量 25.80pg,平均血红蛋白浓度 307.00g/L。铁蛋白 7.67ng/ml。肝功能：白蛋白 33.1g/L。上腹部 CT 平扫：胃窦部胃壁略增厚。胃镜检查：胃体后壁巨大溃疡。病理为胃腺癌。 【鉴别诊断】 1.胃癌并出血：很少大量出血，多为少量持续出血，大便潜血持续阳性，有时溃疡型胃癌可引起大量出血。多见于中老年，可伴食欲不振、进行性消瘦及贫血等。体检可触及上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大（晚期）。胃镜和病理组织学检查可明确诊断。 2.食管胃静脉曲张破裂出血：骤然起病，以大量呕血伴黑粪为突发症状，出血量大（一次可达 500-1000ml）时伴有周围循环衰竭表现，呕血可反复发作；多有慢性乙型或丙型肝炎、肝硬化病史；体检可有贫血、脾大、腹水、腹壁静脉曲张，肝掌、蜘蛛痣、黄疸等，实验室检查可见肝功能异常等。 3.消化性溃疡并出血：常有慢性、周期性、节律性上腹部疼痛，出血前数日疼痛加重，部分患者出血后疼痛可缓解。主要表现为黑便，少量出血仅表现大便潜血阳性，量大可呕血。胃镜检查可确定溃疡部位、大小，结合病理学检查可鉴别良恶性溃疡。 4.急性胃粘膜病变：起病急骤，常以出血为首发表现。多有诱因，如大量饮酒、严重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重感染、大手术后、服用用激素或 NASIDs（非甾体类抗炎药）药物等。胃镜下病变呈多发性糜烂或多发浅表溃疡。出血可在短期内反复发生，但短期内迅速愈合，急诊胃镜检查可明确诊断。 5.食管贲门粘膜撕裂综合症：多有剧烈呕吐或干呕病史，胃内压急升，继而贲门、食管远端粘膜、粘膜下层纵向撕裂引起大出血。急诊内镜检查明确诊断。 【诊治经过】 1.完善血常规提示重度贫血，为小细胞性缺铁性贫血，肝功提示白蛋白稍低。上腹 CT 提示胃窦部胃壁略增厚，胃镜提示胃癌。因此诊断考虑胃癌并出血。 2.禁饮食，给予奥美拉唑 20mg bid iv 抑酸、补液、输红细胞、蔗糖铁 100mg iv qod 等对症支持治疗 6 天。患者乏力较前好转，无腹痛、腹胀，大便转为黄色，逐渐过渡至流食。胃肠外科会诊建议行胃大部分切除术。故转入胃肠外科治疗。 【临床诊断】 1.胃癌并出血 2.缺铁性贫血 3.肺结节 4.胆囊切除术后 5.高血压 【分析总结】 急性上消化道出血是指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠和胰管、胆管病变引起的急性出血，胃空肠吻合术后吻合口附近的空肠上段病变所致出血也属这一范围。 急性上消化道出血常见的原因为胃、十二指肠溃疡、食管-胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜病变、胃癌、食管贲门撕裂综合征等。 当出血量在短时间内超过 1000mL 或超过循环血量的 20%时，可引起周围循环障碍，严重者可危及生命。对急性上消化道出血的患者争取在 24 小时内行内镜检查，可明确诊断。 原则上应该尽快明确出血部位及病因，针对病因及出血量、出血部位选择相应的治疗方案。 急性上消化道大量出血病情急、变化快，严重者可危及生命，应采取措施积极进行抢救治疗，首要治疗措施为积极抗休克、迅速补充血容量治疗。 该患者为老年男性，临床表现为乏力、上腹痛 1 周。既往贫血 1 年，胃溃疡 1 年，具体诊治经过不详。追问平素大便 2-3 天 1 次，为褐色便。辅助检查提示重度贫血，为小细胞性缺铁性贫血。上腹 CT 提示胃窦部胃壁略增厚，胃镜提示胃癌。因此诊断考虑胃癌并出血明确。该患者经禁食水、抑酸、补液、输血等支持治疗后，复查 HGB 稳定。转入胃肠外科行胃大部分切除术。
袁振武
主治医师
灵寿县中西医结合医院
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文章 消化系统为首发HIV诊治
男性,22 岁,学生 【主诉】 厌食、恶心 1 月余 【现病史】 患者 1 月余前因白细胞较低服用“咖啡酸片”后出现厌食、恶心，伴呕吐 1 次，为胃内容物，无腹痛、腹泻、发热，无反酸、烧心等。于当地医院查肝功： ALT 518U/L，AST 733U/L。考虑“药物性肝损伤可能”，给予天晴甘美护肝治疗。3 天前患者无诱因出现发热，伴畏寒、寒战，Tmax 38.5℃，自行用地塞米松治疗后体温降至正常。患者自发病以来，神志清，精神可，纳差，大小便正常，体重未见明显增减。 【既往史】 人乳头瘤病毒感染、尖锐湿疣 6 年，曾激光治疗，于 2014 年、2015 年、2020 年服用中药治疗。“白细胞减少”2 月，具体不详。 【个人史】 无特殊 【查体】 T: 36.7℃,P: 72 次/分,R: 19 次/分,BP: 128/73/mmhg。神志清，精神可，皮肤黏膜无黄染，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部柔软，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，肝、肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常，双下肢无水肿。 肛门、直肠、外生殖器未查。生理反射正常，病理征未引出。脊柱正常，活动度正常，四肢正常，全身关节无红肿、强直、压痛、活动受限，肌肉无压痛及萎缩，无下肢静脉曲张，无杵状指、趾。腹壁反射正常，四肢肌张力正常，四肢肌力 5 级，左上、右上、左下、右下无肢体瘫痪。 【辅助检查】 入院后完善相关检查：血常规:白细胞计数 1.49*109/L,中性粒细胞计数 0.97*109/L,淋巴细胞计数 0.14*109/L,血红蛋白 124g/L,血小板计数 94*109/L。尿液分析:蛋白 1+。粪便常规+隐血试验（-）。肝炎全套+HIV+TP:丙型肝炎抗体 1.73S/CO,丙肝核心抗原 0.24S/CO，HIV 抗体 待确认。生化：总蛋白 61.90g/L,白蛋白 34.00g/L,谷丙转氨酶 279.10U/L,谷草转氨酶 248.70U/L,γ-谷氨酰基转移酶 358.00U/L,碱性磷酸酶 187.00U/L,乳酸脱氢酶 338.00U/L。免疫球蛋白 IgE: 1012 IU/ml。淋巴细胞亚群检测:总 T 细胞(CD3+) 54.82%,T 辅助/诱导细胞亚群(CD3+CD4+) 0.18%,T 抑制/细胞毒细胞亚群(CD3+CD8+) 44.13%,CD4/CD8T 细胞比值 0.00%,B 细胞(CD3-CD19+) 19.82%,活化 T 细胞(CD3+HLADR+) 11.10%,静止 T 细胞(CD3+HLADR-) 20.98%,CD3-HLADR+活化 NK 细胞 20.42%。肝病相关自身抗体测定（-）。丙肝 RNA（-）。疾控中心 HIV 阳性。胸部 CT 平扫：双肺散在斑片、结节影，炎症可能性大，建议治疗后复查。上腹部 CT 平扫：肝内钙化灶 腹膜后肿大淋巴结。消化系统超声：肝脏实质回声略粗糙，肝内钙化灶。 【初步诊断】 1.肝功能不全 2.人类免疫缺陷病毒感染 3.人乳头瘤病毒感染 4.肺部感染 【诊断依据】 1.厌食、恶心 1 月余。 2.既往人乳头瘤病毒感染、尖锐湿疣 6 年。 3.辅助检查：入院前：肝功： ALT 518U/L，AST 733U/L。入院后：血常规:白细胞计数 1.49*109/L,中性粒细胞计数 0.97*109/L,淋巴细胞计数 0.14*109/L,血红蛋白 124g/L,血小板计数 94*109/L。生化：总蛋白 61.90g/L,白蛋白 34.00g/L,谷丙转氨酶 279.10U/L,谷草转氨酶 248.70U/L,γ-谷氨酰基转移酶 358.00U/L,碱性磷酸酶 187.00U/L,乳酸脱氢酶 338.00U/L。免疫球蛋白 IgE: 1012 IU/ml。淋巴细胞亚群检测:总 T 细胞(CD3+) 54.82%,T 辅助/诱导细胞亚群(CD3+CD4+) 0.18%,T 抑制/细胞毒细胞亚群(CD3+CD8+) 44.13%,CD4/CD8T 细胞比值 0.00%,B 细胞(CD3-CD19+) 19.82%,活化 T 细胞(CD3+HLADR+) 11.10%。疾控中心 HIV 抗体阳性。胸部 CT 平扫：双肺散在斑片、结节影，炎症可能性大。 【鉴别诊断】 1.药物性肝损伤 有明确的药物使用史（中药、对乙酰氨基酚等），停药后肝功逐渐恢复。该患者曾有中药服用病史，曾口服咖啡酸片升白细胞治疗。因此考虑药物性肝损伤可能。 2.病毒性肝炎：急性及慢性病毒性肝炎表现为乏力、纳差，肝功异常，检查肝炎相关抗体（甲肝、戊肝、乙肝、丙肝）阳性。该患者丙肝抗体阳性，但 HCV-DNA 阴性，并不支持。 3.原发性胆汁性肝硬化：表现为乏力、纳差，皮肤巩膜黄染等。检查提示抗核抗体、抗线粒体抗体 M2 亚型阳性。该患者肝病相关自身抗体阴性，并不支持。 4.原发性硬化性胆管炎（PSC）：表现为梗阻性黄疸，影像学检查提示典型的胆管狭窄。病理提示胆管纤维性组织学改变。该患者影像学检查不支持。 【诊治经过】 1.入院后完善白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞计数、血小板下降。肝功提示谷丙转氨酶、谷草转氨酶、γ-谷氨酰基转移酶、碱性磷酸酶升高。免疫球蛋白 IgE 升高。淋巴细胞亚群检测: CD4/CD8T 细胞比值、活化 T 细胞明显下降。HIV 抗体阳性。胸部 CT 平扫：双肺散在斑片、结节影，炎症可能性大。因此诊断 HIV 感染，肝功能不全，肺部感染。 2.治疗上，给予还原性谷胱甘肽 2.4g qd iv、天晴甘美 150mg qd iv qd 保肝治疗，邦达 4.5g q8h iv 抗感染治疗 7 天，患者症状缓解，无恶心、纳差、发热等。患者疾控中心 HIV 抗体阳性，转入传染病医院进一步治疗。 【临床诊断】 1.肝功能不全 2.人类免疫缺陷病毒感染 3.人乳头瘤病毒感染 4.肺部感染 【分析总结】 HIV 在感染者肠道黏膜的 CD4+T 淋巴细胞内大量复制，并导致 T 淋巴细胞耗竭，黏膜相关淋巴组织完整性受损，因此消化道常常是 HIV 入侵后感染的最主要系统之一。表现为消瘦、纳差、贫血、腹泻、发热、腹痛、淋巴结肿大、肝功异常等。检查提示白细胞、淋巴细胞减少，以 CD4+T 细胞减少为主。因机体免疫系统破坏，HIV 患者常合并肺部和消化道机会性感染。该患者青年男性，临床表现为厌食、恶心、发热等。检查提示白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞计数、血小板下降。肝功提示转氨酶、胆管酶升高。CD4/CD8+T 细胞比值、活化 T 细胞明显下降。HIV 抗体阳性。胸部 CT 平扫提示肺炎。因此诊断 HIV 感染明确。治疗上，给予还原性谷胱甘肽、天晴甘美保肝，邦达抗感染治疗，患者症状缓解。因确诊 HIV 感染，转入传染病医院进一步治疗。
袁振武
主治医师
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文章 肋软骨炎怎样治疗？
肋软骨炎是胸骨和肋骨所相交的地方，出现了软骨的炎症，也是引起胸痛的重要病因。对于成年的女性或者老人，发病率较高，女性的发病率高于男性。老年人机体的功能会有所减退，并且运动减少，身体的抵抗能力下降。骨头的修复和再生的能力也会下降，也会伴有关节的劳损以及退化，所以患有肋软骨炎的几率大。不良的生活习惯，比如活动较少，不能及时补充营养或者补充钙质，缺乏维生素时容易诱发肋软骨炎，免疫力下降时，出现营养不良或者过度劳累等，都容易造成这种病症。常见的是肋骨出现肿胀或者锐痛，有时疼痛剧烈时，会造成呼吸肌痉挛或者呼吸急促的症状。感染性的肋软骨炎会使疼痛加剧，或者出现胸闷，急促等并发症。 中医认为：经络通则气血行，肝郁解则气血活，气行血活，行经络而通调全身，使脏腑和而正气旺。【济愈堂·肋软顺古安玉贴】按照辽程使用能标本兼治肋软骨炎的目的，经.东\天.貓和萄.葆都有。 肋软骨炎日常护理知识 多吃蔬菜、水果和有优质蛋白质的食物，如马齿苋、荔枝、牛奶、鸡蛋、甲鱼、青鱼等。 少吃辛辣生冷油腻和不易消化的食物，如辣椒、香烟、烈酒等。 劳动时，注意提高防护意识，最好不要搬抬重物，做其他事时不要用力过猛，提防胸肋软骨、韧带的损伤。注意劳逸结合，不要过于疲惫。 要经常开窗通气，保持室内空气新鲜，多参加体育活动，增强自身的抵抗力。
袁振武
主治医师
灵寿县中西医结合医院
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相关问诊
肚子疼、呕吐，疑似胃炎。患者女性20岁
就诊科室：中医消化科
总交流次数：18
医生建议：胃炎可能由炎症引起，建议服用兰索拉唑、胶体果胶铋、莫沙必利治疗。注意饮食，避免辛辣刺激食物。
袁振武
主治医师
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胃部不适，反酸水，胃胀痛，已服用三个月中药，效果不明显。患者男性20岁
就诊科室：中医消化科
总交流次数：28
医生建议：胃部炎症伴反流，建议继续服用中药调理，注意饮食和生活习惯，如症状无改善，请及时就诊。
袁振武
主治医师
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患者因肚子疼、肚子胀气、反酸水等症状咨询医生，疑似胃部炎症，想了解是否与肝脏有关。患者女性43岁
就诊科室：中医消化科
总交流次数：17
医生建议：病情判断：根据症状，患者可能患有胃部炎症。治疗建议：使用兰索拉唑、胶体果胶铋、莫沙必利等药物缓解病情。生活建议：注意三餐规律，避免暴饮暴食和辛辣食物的刺激。如症状持续或加重，请及时就医检查。
袁振武
主治医师
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