痛风性关节炎患者中西医联合治疗病例分享

1 痛风性关节炎急性发作期

郑 X，男，61 岁，主因“左踝关节肿痛 1 周”就诊。患者 1 周前因进食海鲜、啤酒、涮羊肉后突发左踝关节红肿疼痛，拒按，活动受限，触之局部灼热，得凉则舒；夜间尤甚，影响睡眠，伴口干、心烦不安。无发热，无后背僵痛，其余关节不疼，纳差，不欲食，眠差，小便黄，大便溏，舌红苔白，脉滑。辅助检查： ESR： 26mm/h，RF<11.4，ASO： 40.1U，CRP： 98.3mg/L；尿常规： ph： 6.0，蛋白质（+），尿潜血（+），红细胞 0-1/HP，血常规： WBC： 7.62*109/L，HGB： 161g/L，PLT： 200*109/L，UA： 435.9 umol/L，Cr： 86.8umol/L，免疫球蛋白（-）。既往高尿酸血症 6 年余，未系统治疗，痛风反复发作。

西医治疗：以非甾体类抗炎药对症消炎止痛为主，药物选用洛索洛芬钠片 60mg/次，3 次/日。

中医治疗：遵循急则治标，缓则治本的原则，先以清热解毒、利湿活血为主治其标。

• 具体方药如下：
  • 土茯苓 40g
  • 虎杖 40g
  • 黄柏 15g
  • 苍术 15g
  • 薏苡仁 30g
  • 猪苓 30g
  • 忍冬藤 60g
  • 白芷 15g
  • 没药 15g
  • 大血藤 15g
  • 防己 10g
  • 全蝎 6g
  • 砂仁 10g
  • 姜黄 15g
  • 白花蛇舌草 40g

1 周后二诊，患者痛风基本好转，踝关节肿胀消退，局部皮色变暗，疼痛明显减轻，活动已无障碍，舌暗苔白脉滑。继以上方去白芷、防己，加穿山甲 10g、乌梢蛇 15g、土鳖虫 10g 增强通经活络之力；加黄芪 15g、知母 30g 补中益气、滋阴清热；患者关节肿胀消退、疼痛减轻，故可减轻消肿止痛之力，遂去白芷、防己，土茯苓改为 30g。2 周后复诊，患者痛风已痊愈，诸证好转。

按语：急性痛风性关节炎典型发作起病急，常于夜间发作，如刀割样疼痛难忍，红肿热痛，活动受限。《医学传灯·痛风》云：“痛风者，遍身疼痛，昼减夜甚，痛彻筋骨……皆由肝经血少火盛，热极生风，非是外来风邪。” 该患者年已六旬，脏气渐衰，尤以脾肾为甚。肾精亏耗，肾阳不足，阳虚难以气化泄浊；脾气不足，脾虚生湿，运化失司，兼因饮食不节，嗜食酒、肉等肥甘厚味，湿浊内生，聚而成毒，并与血相结为浊瘀，滞留于经脉，湿瘀郁久而化热，而致湿热毒瘀互结，则发为痛风。方中重用忍冬藤、土茯苓清热解毒、除湿通络、活血消肿；虎杖、苍术、黄柏、猪苓清利湿热，薏苡仁、砂仁健脾燥湿，白芷、姜黄、没药散瘀止痛；大血藤、防己、全蝎、白花蛇舌草舒经通络，解毒利湿；诸药合用，祛风除湿，通络止痛于一方，故效佳。

2 慢性痛风性关节炎

毛 XX，男，46 岁，主因“关节肿痛反复发作伴尿酸升高 7 年”就诊。患者高尿酸血症 7 年，关节肿痛平均每月发作一次，累及关节有左侧第一跖趾关节，踝关节，右膝关节等，未经系统治疗，最近一次痛风发作在半月前，诉右膝关节红肿疼痛，拒按，活动受限，触之局部灼热，夜间尤甚，自服止疼药后疼痛缓解。刻下关节偶感不适，无红肿热痛等急性期表现。舌红苔白，脉滑。查： UA 423umol/L，ESR 8mm/h，CRP 11.5mg/L，ALT 66.5u/L，AST 29.4u/L，GGT(-)，尿常规（-）。既往高血压病史 5 年，未规律治疗，饮酒史 20 余年。

西医治疗：以降血尿酸为主，根据患者目前尿酸水平，药物选用别嘌醇缓释胶囊 0.25g，1 次/日口服。

中医治疗：以清热解毒，化瘀泄浊，活血通络为主。

• 具体方药如下：
  • 土茯苓 40g
  • 虎杖 30g
  • 绵萆薢 30g
  • 黄柏 15g
  • 苍术 15g
  • 薏苡仁 30g
  • 威灵仙 30g
  • 蚕砂 30g
  • 知母 30g
  • 乳香 10g
  • 忍冬藤 60g
  • 白芷 12g
  • 没药 12g
  • 川牛膝 15g
  • 大血藤 15g
  • 全蝎 6g
  • 焦槟榔 30g
  • 姜黄 15g

1 周后 2 诊，患者关节不适感减轻，时有心悸，胸闷，舌红苔白浊，脉滑。继以上方加乌梢蛇 15g、土鳖虫 10g 加强祛风通络，破血逐瘀之功；加麦芽 30g，薏苡仁加至 40g 健脾祛湿，消食和中；加猪苓 15g 以通利水道,加强除湿之力；加党参 10g 以补中益气，生津养血。2 周后 3 诊，患者复感右膝疼痛，僵硬感，关节发凉，无红肿，无胸闷憋气，无心悸，大便偏稀，舌红苔黄腻脉滑。继以 2 诊方中去川牛膝、猪苓、党参，加独活 15g，茯苓 30g，苍术、黄柏、姜黄加至 25g，没药加至 15g，忍冬藤减至 40g。1 个月后 4 诊，患者无痛风发作，无关节疼，无心脏不适，服降压药后血压维持在 120/70mmHg 左右，复查肝肾功（-），血脂（-），尿酸 425 umol/L，舌淡苔白，脉滑。患者目前病情控制良好，可暂停中药汤剂，考虑患者血尿酸水平仍偏高，继续予西药别嘌醇缓释胶囊 0.25g，1 次/日口服降尿酸治疗。

按语：慢性痛风性关节炎反复发作，可导致受累关节增多，间歇期缩短，甚则导致关节僵直、畸形和功能障碍。患者先天不足、脾肾阳虚，后因嗜食肥甘、涉凉感寒、久居湿地、嗜酒成性、情绪急躁等因素的影响而发病。肾主水液代谢，肾虚则气化不利，水液流注关节，则关节肿胀疼痛。同时，水液聚而致瘀浊内生，阻遏气机，气为血帅，气滞则血瘀。脾主运化，过食肥甘厚味，脾虚无力运化，则易生痰浊，痰浊日久郁而化热，终致湿、热、痰、浊、瘀等大量生成，留滞于关节造成关节反复肿胀疼痛，发为慢性痛风。方中忍冬藤、土茯苓等清热解毒、除湿通络、活血消肿；虎杖、黄柏等清热凉血；同时配以萆薢、薏苡仁、等清热利湿；知母、牛膝等滋阴清热，大血藤、全蝎祛风活血，泄浊通络，乳香、没药活血化瘀，伸筋定痛。诸药合用清热解毒，滋阴清热，活血通络于一方，故效果明显。中药能很好地控制患者症状，预防痛风发作，但降尿酸仍需要西药治疗，只有中西药合用，才是慢性痛风的长期治疗方案。

3 小 结