糖尿病足治疗的“三心”:信心、细心、耐心

京东互联网医院·慢病小病不排队,名医专家在身边。
主任医师杨川
杨川,主任医师,中山大学孙逸仙纪念医院,内分泌科

无数来到“中心”的外地病人唯一的理由就是:他们要截我的脚!其中有些医院和医生的确是没有太从事过糖尿病足治疗的经历,但有些却是有很多“光环”的医生。那么,如何会出现这种情况呢?到底什么时候患者就“截肢”了呢?很多时候就是医生对是否能够“包住足”没有信心?信心是黄金,信心就是“脚”。

那么“信心”来自哪里?来自于对糖尿病足病情的判断,是对什么的判断?糖尿病足皮肤创面的大小?深度?血管的堵塞情况?外周神经病变的严重程度?骨髓炎?踝关节炎?也是,也不都是。实际上,我们国家烧伤科的水平已经可以抢救很多全身烧伤面积超过 60-80%,甚至 100%的患者,就算两个脚全部没有皮肤,也超过不了全身面积的 10%,实际上大部分糖尿病足患者的伤口面积不会大于全身面积的 5%。所到深度,一个足最大的厚度,也不会超过 10 厘米,比起胸部、腹部甚至腿部的伤口深度,能有多深?骨髓炎也不是截肢的绝对指证,血管目前可以做腔内治疗,也可以用抗血小板药物进行治疗。那么为什么我们会没有信心呢?(1)怕伤口不长,糖尿病足生长缓慢,但绝对没有不会长的伤口,不长是有原因的,最重要的原因是感染。(2)怕感染扩散,实际上如果感染能够控制在踝关节以下,以目前的综合治疗方法,绝大部分患者的感染不会扩散。(3)怕病人死亡,有可能,这需要对患者全身脏器功能有准确和充分的评价。(4)费用高,这不是本文讨论的范畴。一句话,在目前的治疗水平下,大部分 WAGNER 分级 3 级以上,4 级的一部分糖尿病足患者,是能够保住脚的。

但空有信心是不能解决问题的,信心属于战略问题,没有良好的战术,也是无法取胜的。

那么战术问题最重要的就是第二心:“细心”。对于糖尿病足的治疗中,细心体现在方方面面,从诊断而言,要确认“糖尿病足”的诊断。狭义的糖尿病足主要还是指糖尿病人踝关节以下的由于细菌感染导致的皮肤慢性溃疡。非糖尿病人、非细菌感染、踝关节以上(包括踝关节),(但目前大部分治疗糖尿病足的中心也治疗踝关节以上膝关节以下的皮肤溃疡,甚至其他部位的皮肤溃疡),这些要仔细进行鉴别诊断。其他的诊断,还包括:全身情况的评估、重要脏器的评估、血管病变的评估、神经病变的评估等。还有局部溃疡的评价:大小、深度、窦道、感染情况等等。更重要的对于患者病情变化的评估,也就是通过治疗之后,患者全身及局部皮肤溃疡的变化。对于内科医师而言,更重视患者全身情况的变化,而对于皮肤溃疡变化重视不够。现在照相变得非常容易,但糖尿病足的皮肤溃疡不能完全靠照片,一定要亲自看、亲自摸、亲自闻、亲自按等。没有细心获得的第一手资料,不亲自仔细观察足部溃疡的医生,是不可能成为好的糖尿病足医生。

同样,对于治疗也需要非常细心,敷料要塞到位,清除坏死组织要小心、安装负压要仔细等等,当然,对于全身情况的治疗也要仔细,比如重要脏器的维护、血糖的调控、抗生素的应用等等。对于病情的交代也要十分细心,很多患者由于出院后护理不到位,也可以造成严重的后果。如果说当医生就应该细心,那么糖尿病足医生应该更加细心,而且这种细心是需要持之以恒的,患者伤口没有完全愈合,就不能大意。甚至,完全愈合,还要细心地告诉病人如何预防糖尿病足的复发。

对糖尿病足治疗的信心还基于“耐心”,糖尿病足的治疗没有“毕其功于一役”的方法,也没有发动一次冲锋就搞得定的溃疡。这就提示对于从事糖尿病足的医生护士而言,一定要有足够的耐心,不能太冒进,当大家都具有一定治疗糖尿病足的水平之后,治疗效果的好坏很多时候就决定于耐心,采取一些“冒进”的方法,很可能伤口比较快就长好,但可能是“假愈合”,而需要从头而来,造成更大的损伤。对于家属和病人而言,一定要明白,糖尿病足的愈合需要时间、时间、时间,没有时间,是不可能愈合的。我们的统计结果,对于中重度的糖尿病足,完全愈合的中位数时间: 3 个月(用负压),5 个月(不用负压),不要对医生和护士施加太大的压力。只要方法正确,伤口是会长的,相信医学、相信医生护士、相信生命。

同时,医生或护士在设计糖尿病足的治疗方案的时候,一定要根据病人的实际情况(病情、家庭环境、离医院的远近、经济情况)设计能操作、能实施的“长期”机制。比如:不要让一个 50 公里以外的患者 2-3 天来复诊一次;不要动不动就使用换一次药要几百元的敷料等等,这种设计是不太可能实现的,最后的结局就是患者病情又加重或者复发。实际上,没有那个医院能够让患者住 3-6 个月,直到糖尿病足完全愈合。因此,糖尿病足院外护理的安排是糖尿病足治疗最重要的环节,也是评价一个医院(中心)或一个糖尿病医生护士最关键的指标之一。

请记住糖尿病足治疗的三心:信心、细心、耐心。

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