口腔科之天疱疮
天疱疮是一种慢性、复发性、严重的表皮内棘刺松解性大疱性皮肤病。患者体内存在针对Ca[sup]2+[/sup]依赖的细胞间粘连分子——钙粘蛋白的抗体,因此,在正常皮肤或黏膜上出现松弛性水疱,尼氏征阳性。
病因
本病病因尚未完全明确,现认为是一种自身免疫性疾病。天疱疮的抗原主要是桥粒,抗体主要是IgG,可见四种IgG亚型,少数为IgA。抗体结合到表皮细胞上,导致棘刺松解。天疱疮抗原的cDNA序列与钙粘蛋白有明显的同源性,故天疱疮抗体也损害了表皮细胞间的粘连功能,导致棘刺松解。
临床表现
发病年龄差别很大,平均发病年龄是50~60岁,男女发病率相近。我国传统上将天疱疮分为四型:寻常型、增殖型、落叶型、红斑型。
1.寻常型天疱疮
是天疱疮中最常见的一型,半数以上患者先是口腔黏膜发生水疱和糜烂,而后出现皮肤损害,经久不愈。以后在外观正常的皮肤出现黄豆至核桃大的水疱,疱液清或稍浑,疱壁薄而松弛易破,尼氏征阳性。水疱破裂显露潮红糜烂面,有少许渗液或结痂,创面愈合慢,自觉灼痛,愈后留色素沉着和粟丘疹。水疱可以发生于全身任何部位,常见于头面、颈、胸背、腋下、腹股沟等处。可有甲营养不良和急性甲沟炎、甲下出血。妊娠期严重的天疱疮可出现早产、死胎。
2.增殖型天疱疮
发病年龄较年轻。皮损好发于脂溢部位,如头面、腋下、脐窝、胸背、阴股部等处。初起为松弛性水疱,极易破裂形成糜烂面和蕈样、乳头状增生,在摩擦部位尤为明显。损害表面有浆液或脓液渗出,覆有厚痂,周围有炎性红晕。损害聚集成群或扩大融合成片,有腥臭。皮肤损害可发生于黏膜损害前或损害后。自觉症状不明显。病程中由于继发细菌感染,有时有高热等症状。病变时重时轻,病程较寻常型长。
本病分两型:
(1)重型(Neumann型) 皮损为水疱和大疱,破裂后肥厚性颗粒状的糜烂面,很容易出血,所形成的增殖性斑块处有血清和脓液渗出,四周围小脓疱。边界处糜烂形成新的增殖斑块,最后这些增殖性损害变得干燥、角化过度、皲裂。本型病程长,在糖皮质激素应用前很难自行缓解。
(2)轻型(Hallopeau型) 早期皮损以脓疱而不是水疱为特征。疱破后形成增殖性斑块。斑块四周有小脓疱。在损害内可培养出多种细菌。本病慢性经过,病情轻,能自行缓解,预后良好。
3.落叶型天疱疮
多在头面、躯干外观正常皮肤上发生松弛大疱,尼氏征阳性,疱壁菲薄,极易破裂,很快干燥,结黄褐色薄痂,痂皮中心附着,边缘游离,痂下湿润,渐发展至全身。皮肤暗红,覆大量叶片状痂皮,有恶臭。有时无明显水疱而似剥脱性皮炎。口腔损害少见,毛发稀疏,常可脱光。指甲可见营养不良改变。自觉瘙痒或灼痛,全身症状轻重不一,可有发热、畏寒、精神障碍等。病程可持续10年以上,预后较好,易被糖皮质激素控制,部分患者可完全缓解。
4.红斑型天疱疮
又称Senear-Usher综合征。皮损发生于头部、前额、鼻、两颊、耳壳,有时胸背部、腋窝、腹股沟也可被侵犯,但很少累及四肢。头面部皮损类似盘状或系统性红斑狼疮、脂溢性皮炎。局限性红斑上有脂性鳞屑、黄痂。上述皮损出现一至数月后,胸背部和四肢突然发生松弛性大疱,疱壁薄,易破,糜烂面渐扩大,渗液较多,表面常结成污秽色、黑褐色痂和脂性厚痂,不易脱落,预后留棕褐色色素沉着。水疱此起彼伏,尼氏征阳性。一般无黏膜损害。自觉瘙痒,全身症状不明显。
诊断
诊断要点为皮肤上有松弛大疱,尼氏征阳性,常伴有黏膜损害,水疱基底涂片可见天疱疮细胞,组织病理改变有特征性,表皮内有棘刺松解。间接免疫荧光检查血清中有天疱疮抗体,水疱周围正常皮肤或新皮损直接免疫荧光检查,表皮细胞间有IgG和C3沉积。
治疗
1.一般支持治疗
极为重要,对损害广泛者应给予高蛋白饮食,补充多种维生素。注意水、电解质平衡,禁食者应由静脉补充。全身衰竭可多次小量输血或血浆。加强护理,注意皮肤清洁卫生,以减少创面继发感染,并防止发生压疮。
2.全身治疗
(1)糖皮质激素 为治疗本病首选药物,尽量做到及时治疗,足量控制,正确减量,继用最小维持量。病情严重者可采用冲击疗法。应用糖皮质激素的患者,近半数死于糖皮质激素的并发症,如呼吸道感染、肺栓塞、糖尿病和消化道溃疡,故必须随时警惕其不良反应的发生,及时采取相应措施处理。
(2)免疫抑制剂 可抑制自身抗体的形成,是本病主要的辅助治疗方法,与糖皮质激素联合应用,可提高疗效,减少激素用量。常用者为硫唑嘌呤和环磷酰胺。
(3)金制剂 使用糖皮质激素控制病情后,可加用金制剂治疗。
(4)血浆交换疗法 适用于病情严重、糖皮质激素和免疫抑制剂联合治疗无效、血中天疱疮抗体滴度高的患者,大剂量糖皮质激素治疗有副作用或疗效不明显时可选用。每周1或2次,每次交换1~2L,根据病情可连续进行4~10次。如与小剂量的糖皮质激素或免疫抑制剂并用效果最好。
(5)其他 少数病例用以下药物治疗有效,如氨苯枫、磺胺吡胺、烟酰胺、四环素,单纯或与糖皮质激素联合使用。大剂量免疫球蛋白可是天疱疮很快缓解,但持续时间短。阿维A联合泼尼松治疗增殖型天疱疮。
3.局部治疗
注意口腔卫生,治疗牙周疾病。口腔糜烂可用2%硼酸溶液或1%过氧化氢每3~4小时漱口一次。疼痛明显时可在进食前涂用3%苯唑卡因硼酸甘油溶液,或1%普鲁卡因液含漱。皮损少时,糜烂面外用锌氧油、2%甲紫锌氧油。红斑损害可外用糖皮质激素霜。损害广泛时,注意避免条件致病菌感染,如渗液结痂较多,病人一般情况好,可采取药浴,如1:10000高锰酸钾液进行药浴。外用抗生素、抗真菌制剂。
患者应积极配合医生的治疗,定期复查,监测病情。
患者应遵从医嘱按时定量服用药物,切忌擅自停药或换药,也不要随意改变药物剂量。
有口腔损害的患者应注意口腔卫生和护理。
家庭护理
家属应做好患者的心理工作,帮助患者积极治疗。应按医生的建议,对患者的皮损进行护理。
日常生活管理
患者应注意个人卫生,保持皮肤清洁。
忌大蒜。治疗期间饮食宜清淡,食用易消化、营养丰富的食物。
注意口腔卫生,有口腔损害的,应避免坚硬、辛辣刺激类食物。使用漱口水清洁口腔。
长期服用糖皮质激素的患者由于骨质疏松
,应避免持重物,尤其是弯腰持重。
生活规律、劳逸结合,避免过劳。
日常病情监测
患者应密切注意皮肤黏膜情况,如有否新出水疱,口腔黏膜是否易破等。
特殊注意事项
治疗过程中应严格遵照医嘱用药,不要擅自停药或换药、减药,也不可随意改变药物剂量,尤其在使用糖皮质激素过程中,随意加减药物或骤然停药可能造成病情反复、甚至加重。
预防
天疱疮并无明确的诱因,无法进行有效的预防。
天疱疮是个重症、慢性的自身免疫性疾病,经过3~5年治疗,是可以达到临床治愈, 甚至完全停药的。改善本病预后的关键是早诊断、早治疗。
此外,以下因素可能影响预后:开始治疗时疾病的严重程度,病损范围,进展快慢;控制病情所需皮质激素剂量;天疱疮类型,以寻常型最重;高龄;基础疾病,如糖尿病
、高血压
等;合理减药,长期维持治疗;长期服用激素或免疫抑制剂可能产生的不良反应。
天疱疮应由专科医生诊治,并定期复诊,长期随访。
危害性
除了天疱疮本身可引起严重的皮肤黏膜损害,引起水电解质紊乱、感染等多种可危及生命的并发症之外,长期使用糖皮质激素和/或免疫抑制剂的治疗可造成诸多不良反应。
后遗症
主要为长期使用糖皮质激素和/或免疫抑制剂治疗的不良反应,如股骨头无菌坏死等。
并发症
皮肤感染:天疱疮皮损为开放性的糜烂,从而引发细菌、真菌等感染。严重时可发生脓毒血症,危及生命;
水电解质紊乱:严重天疱疮患者体表大面积的糜烂,可造成体液大量丢失,加之糖皮质激素的储钠排钾作用,可引发水电解质紊乱、低蛋白血症
;
长期服用糖皮质激素和/或免疫抑制剂治疗的不良反应,如高血压、糖尿病、易骨折
、股骨头无菌环死等;
或出现发烧、咳嗽、黑便、走路时髋部疼痛等症状,提示可能出现药物的不良反应,应请专科医生在全面评估病情后,制定新的治疗方案,包括应用利妥昔单抗等。
复发
天疱疮是复杂疾病,治疗过程中需定期随访,医生会根据病情变化及时调整治疗方案。
天疱疮是可以复发的,骤然停药、减药过快是引起复发最常见的原因。
天疱疮患者在治疗期间,若出现水疱短期内增多,糜烂面增大,表明病情有反复。
天疱疮属于自身免疫性疾病,属于慢性的、复发性的、皮肤黏膜上的疾病,一般表现在正常的皮肤黏膜上发生的松弛性的水疱,尼氏征阳性,尼氏征阳性指这个水疱往前方推动,它可以随着推移,水疱直接窜到前方,而疱壁还是正常的,但是这种水泡比较容易破裂,有的时候看不到水疱,就出现了糜烂面。分型主要有寻常型天疱疮、红斑型天疱疮、增殖型天疱疮和落叶型天疱疮。寻常型天胞疮主要好发在容易受摩擦或挤压的部位,红斑型天疱疮多发生在皮脂腺分泌比较旺盛的部位,增殖型天疱疮的表现是糜烂面之后可能出现增殖,落叶型天疱疮主要发生在头面和躯干上,水疱更薄,上面有黄褐色油腻性的斑片。