口腔科之扁平苔藓与慢性盘状红斑狼疮

本病是一种不明原因引起的累及皮肤、毛囊、甲、黏膜的慢性炎症性疾病，多发于中年人，特征性皮疹表现为紫红色多角形扁平丘疹和斑块，好发于手腕、前臂、下肢远端和骶骨前区，患者自觉瘙痒。部分患者皮疹与口服药物有关，如ACEI、噻嗪类利尿剂、抗疟药等。临床上本病包括很多类型，如线状、环形、肥厚性、萎缩性、大炮行、色素性、光线性、和毛发扁平苔藓等。组织学表现为基底细胞液化变性和真皮浅中层淋巴细胞带状浸润。

临床表现

本病表现为小的、紫红色、多角形扁平丘疹，表面有光泽，可见白色网状条纹（Wickham纹），皮疹多分布于手腕和前臂的屈侧，手背、前臂、颈部、骶尾部，可于搔抓部位形成线状分布的新发皮疹（同形反应）。患者自觉瘙痒，皮疹可于数月至数年后消退，部分遗留色素沉着斑。扁平苔藓可累及黏膜部位，最常发生于口腔，表现为双颊黏膜为重的白色网状细纹，也可出现糜烂、溃疡、大疱，伴有烧灼感。部分患者可发生甲扁平苔藓，表现为甲板增厚、粗糙、凹凸不平，也可出现萎缩，特征性的表现为甲翼状胬肉——甲板消失，甲小皮向前覆盖甲床。

检查

组织病理表现为表皮角化过度，颗粒层楔形增厚，棘层不规则肥厚，基底细胞液化变性，真皮上部以淋巴细胞为主的带状浸润。不同亚型的扁平苔藓除上述改变外，还有各自的特征性改变。

治疗

1.治疗慢性病灶，停用可能诱发本病的药物。

2.外用药物强效糖皮质激素软膏、维a酸软膏或钙调神经酶抑制剂等。

3.肥厚性皮疹可采用糖皮质激素皮损内注射。

4.严重者可系统性应用维a酸类或糖皮质激素，以及免疫抑制剂。

5.物理治疗包括冷冻治疗、激光治疗、窄波紫外线治疗均有一定疗效。

盘状红斑狼疮(DLE)是一种累及皮肤或(和)口腔黏膜相对良性的自身免疫性疾病。张水龙等对201例DLE研究中发现，25%伴有消化系统疾患，包括胃、十二指肠溃疡、慢性胃炎、慢性迁延性肝炎、结肠炎、肠息肉及胃癌，10%伴有关节炎。按WHO规定，关节炎史作为判断结缔组织疾病的常用指标，5%患有内分泌系统的疾病，这说明DLE是一种由多因素引起的自身免疫性疾病。

症状体征

1.口腔损害 损害可发生于口腔黏膜的任何部位，主要在唇，其次为颊、舌、腭部，最常见于唇红部，下唇红尤为常见，可能是由于日光照射的缘故。病损可局限于唇红部，也可扩展至唇周皮肤。损害初起为一片或数片鲜红色的充血斑，伴角质性脱屑，边界清楚，红斑中央略微凹陷，周缘略微高起，有放射状白色角化条纹排列，有时发红萎缩的病损黏膜上可见着色斑点或色素脱失，较四周低洼。若病损扩展至唇周皮肤，则唇红皮肤边界模糊不清。唇红萎缩红斑亦可发生糜烂、结痂。

颊黏膜病损仅次于唇黏膜发生，不具对称性，表现为圆形红斑，中央轻度萎缩，周围绕以病损、放射状角化条纹和扩张血管，病损中央也可出现糜烂溃疡。口腔黏膜其他部位常表现为网状、条索状或斑块状白色角化病损，也可伴糜烂溃疡(图1～22)。

2.皮肤损害 皮肤损害可发生于任何部位，最常见于面颊部，颈部“V”字区、手背等易暴露于日光的部位，在耳轮、头皮、胸部、躯干及四肢皮肤也可发生损害。病损若发生在两侧颧颊部，并跨越鼻梁，就形成蝴蝶斑。皮损早期为红斑，逐渐呈持续性片样盘状红斑，大小不等，圆形或椭圆形，或不规则形，边界清楚，表面有灰褐色黏着性鳞屑覆盖，附着牢固，揭下鳞屑，可见其背而有棘刺状角质栓倒刺，损害表面有扩张的毛囊口。皮损中央萎缩、凹陷，边缘隆起，可见扩张的毛细血管围绕成的充血带。斑片不断向外扩展，斑片多时，可互相融合成各种形状。头皮病损可形成永久脱发，耳轮皮损可因瘢痕萎缩造成缺损畸形。陈旧性病损表现为中心色素减退、周围色素沉着环。皮损消退后遗留白癜风样脱色斑(图23～33)。

3.全身症状 本病全身症状一般不明显，少数病人可伴低热、乏力、消瘦、关节酸痛，四肢可有雷诺现象。

用药治疗

局部治疗：①嘱病人注意避免各种刺激因素，特别应注意避免日光照射，如需在日光下活动，也应采取措施，遮挡光照部位。②唇红部病损用0.1%依沙吖啶(利凡诺)液湿敷，每次20min，3次/d。湿敷后可涂擦软膏保护，如溃疡膏、氟轻松软膏、曲安西龙尿素软膏等，有消炎、促愈合作用，50%喹宁霜、10%水杨酸苯酯、氧化锌糊剂、5%对氨苯甲酸酒精溶液均有避光作用。③局部病损严重、长期糜烂不愈，可于病损基底部注射地塞米松2mg，加2%普鲁卡因1ml，3～7天注射1次，根据病情注射2～5次。④雾化吸入治疗适用于本症。

全身用药：口服氯喹、雷公藤、昆明山海棠、沙利度胺(反应停)、环磷酰胺及中药外，尚有以下治疗方法。

1.抗疟药 除氯喹外，尚有羟氯喹和米帕林(阿的平)。现认为羟氯喹副作用最小，推荐的治疗剂量为200～400mg/d，米帕林的用量为100～200mg/d。硫酸羟氯喹应予首选，如在用药8周内临床上无好转或发生副作用，则应改用氯喹，如病损仍不能控制可加用米帕林100～200mg/d，此两种药合用不会增加对视网膜的毒性，但氯喹和硫酸羟氯喹不能同时应用，以免对视网膜的毒性发生累加作用。

2.氨苯砜 对DLE有一定效果，有人评估有效率为52%，而抗疟药为93%。显效者仅25%，副作用为溶血、高铁血红蛋白血症、白细胞减少、假性白血病、可逆性神经病变和精神症状等。剂量应在100mg以内，副作用发生率约20%。

3.维A酸(维甲酸) 第一代的13-顺维A酸和第二代的阿维A酯(依曲替酯)。13-顺维A酸剂量为80mg/d，阿维A酯1mg/(kg·d)、依曲替酸50mg/d。主要副作用有皮肤和口腔干燥，面部红斑，唇炎，头痛，血脂增高，骨质增厚和致畸。

4.维生素E 由于维生素E能促进胶原再生，对细胞膜的保护作用而阻止有利于自身免疫抗体形成的酶释放治疗本病。局部涂用维生素E可增强全身用药效果。维生素E副作用小，故对治疗本病仍有价值。

饮食保健

1，食疗方：

1)熟地、山萸肉炖鸭肉配方：熟地20克、山萸肉15克 、鸭肉80克。

制法：将鸭肉洗净切块，同药材一起加水适量放入炖盅内，隔水炖3小时，食用。

功效：熟地性味甘温入肝肾经，有滋阴养血功能，治胃阴不足;山萸肉性甘咸性平、有滋阴养胃之功能。本食疗方适用于肝肾阴虚型之盘状红斑狼疮、狼疮性肾炎、急性复发型、久病阴虚或激素用药过久合并脾肿大，肝功肾功损害者。

2)人参、北芪炖乳鸽配方：红参10克。北芪30克 。乳鸽1只

预防护理

1，预防：

1)树立乐观情绪，正确地对待疾病，建立战胜疾病的信心，生活规律化，注意劳逸结合，适当休息，预防感染。避免饮酒和过度疲劳。

2)去除各种诱因，包括各种可能的内用药物，慢性感染病灶等，避免刺激性的外用药物以及一切外来的刺激因素。

3)避免日光曝晒和紫外线等照射，特别在活动期，需要时可加涂防日光药物如3%奎宁软膏、复方二氧化钛软膏、15%对氨安息香酸软膏等，其他如寒冷、X线等过多暴露也能引起本病的加剧，不可忽视。

4)对肼酞嗪、普鲁卡因、青霉胺、抗生素和磺胺药要合理作用。

5)患者应节育，活动期需避免妊娠，若有肾功能损害或多系统损害者，宜争取早作治疗性流产。

2，术前准备

1)一般防治 为了防止本病的发展或恶化，宜采用下列措施：①避免饮酒和过度疲劳;②如对日光过敏，外出时面部可搽用防光剂(如5%宁软膏)、撑伞或戴宽帽、穿长袖衣服和长裤，避免在烈日下暴晒;③避免受凉、感冒或其他感染。

2)全身治疗

(1)抗疟药：氯喹0.25g，1～2次/d，病情好转后减量，有时每周0.25～0.5g即可控制病情发展。疗程视病人的耐受情况和病情而定。

(2)环磷酰胺静脉用药，400～600mg静滴，每周1次。也可150～300mg/d，分2～3次口服。

(3)糖皮质激素：对某些播散型病人，使用氯喹治疗无效或不能耐受时，可考虑该种药物的使用，并且应尽量用小剂量与其他抗风湿药物联合用药以提高疗效，减少副作用。

(4)中药六味地黄汤加减，大阴补丸或雷公藤制剂等。

3)局部治疗

(1)小片皮损可用二氧化碳雪或液氮冷冻疗法20～30s，1次不愈可重复治疗。

(2)利用去炎松霜、地塞米松(皮炎平)、氟轻松(肤轻松)。涂药后再用塑料薄膜覆盖包扎。

病理病因

红斑狼疮的确切病因尚不明确。多数人认为该病主要与遗传素质及免疫功能紊乱有关。患者家族史、人类白细胞抗原研究及细胞核染色体研究均提示与遗传因素有关。当体内一些有遗传缺陷的免疫活性细胞在某些因素影响下发生DNA突变，从而导致免疫稳定机制失常时，就产生一系列自身抗体，对患者自身的某些细胞成分发生抗原抗体反应，导致该器官细胞的破坏；自身抗体还可在循环中与抗原相结合，形成可溶性抗原抗体复合物，沉积于各种组织器官中，引起炎症反应，造成损害。

许多外界刺激可以影响患者的免疫功能，可导致免疫活性细胞的突变，如同光或紫外线照射、寒冷的刺激、精神创伤、细菌和病毒感染、较大的外科手术可诱发、加重本病，或导致本病复发。内分泌的改变也被认为是一种诱因，一些药物进入人体后与组织细胞结合，改变了其抗原性，诱发大量自身抗体产生，引起红斑狼疮综合征。

总之，盘状红斑狼疮的口腔黏膜损害是自身免疫的一种反应。其发病与先天性易感因素和后天性各种内外因子如日光或紫外线照射、内分泌紊乱、细菌或病毒感染、外伤、寒冷、药物(肼苯达嗪、青霉素、普鲁卡因胺等)及精神紧张等激惹有关。

疾病诊断

1.多形红斑 ①多形红斑累及口唇的广泛部位，口内病损渗出明显，覆以厚假膜，唇红病损糜烂结血痂。盘状红斑狼疮病损较局限，病损周围有放射状白色角化条纹。②多形红斑可累及眼结膜，盘状红斑狼疮不累及该部位。③多形红斑的皮损主要分布在四肢和躯干，典型皮损是靶形红斑；盘状红斑狼疮的皮损主要分布在面颊部，典型皮损是蝶形红斑、盘形红斑。④多形红斑的病理表现为上皮及黏膜下层广泛水肿，上皮下疱形成；盘状红斑狼疮可出现角栓、基底细胞液化变性和血管周围的淋巴细胞浸润。

2.天疱疮 ①天疱疮的口腔损害是广泛累及口腔黏膜的水疱，有边缘扩展现象；盘状红斑狼疮病损为红斑，病损局限，不具边缘扩展现象。②天疱疮的皮损分布于躯干，尼氏征阳性；盘状红斑狼疮的皮损主要分布在面颊部，皮损尼氏征阴性，典型皮损是蝶形红斑、盘形红斑。③天疱疮的病理表现上皮内疱形成，可见天疱疮细胞；盘状红斑狼疮无上皮内疱形成。

3.光化性唇炎 ①急性光化性唇炎发病急，有近期暴晒史，唇红黏膜广泛充血、起疱、破溃、结痂，可伴有面部暴晒部位的红斑、皮炎。病程一般2周左右。盘状红斑狼疮发病缓慢，黏膜和皮肤的损害都是典型的盘状红斑，病程数月至数年。②慢性光化性唇炎发病虽缓慢，但表现为唇红部脱屑，黏膜象牙白样改变，无盘状红斑出现。

4.扁平苔藓 ①扁平苔藓的口腔黏膜病损好发于颊黏膜，常累及多个部位，有对称性；盘状红斑狼疮的口腔黏膜病损常发于唇黏膜，在颊黏膜病损也不具对称性。②扁平苔藓的口腔病损以白色角化条纹为主，在唇部也不向皮肤扩展。盘状红斑狼疮的病损以盘形萎缩红斑为主，可向唇周皮肤扩展。③盘状红斑狼疮病理表现可见上皮角栓，有胶原纤维变性、血管扩张等改变，扁平苔藓没有这些特点。④盘状红斑狼疮病人间接免疫荧光抗核抗体阳性率高，组织切片直接免疫荧光检查可见狼疮带和胶样小体。

5.慢性唇炎 ①慢性唇炎主要表现为唇组织肿胀，唇红黏膜干燥、脱屑、皲裂、糜烂、结痂。盘状红斑狼疮少有皲裂发生。②慢性唇炎无皮肤损害，盘状红斑狼疮有典型皮损。③当临床上无法区别该两病时，病理检查可示区别：慢性唇炎除黏膜下有散在炎症细胞浸润外，无其他特异性；而盘状红斑狼疮表现为角

栓、基底细胞液化变性、胶原纤维变性、血管扩张等特点。

6.黏膜良性淋巴组织增生：该病病损表现为潮红、糜烂、溃疡，溃疡周围黏膜有白条纹或斑块，或红白间杂；唇病损还有肿胀、干裂、脱皮、结痂。在糜烂的基础上，局部可出现疣状增生，或呈乳头、息肉、颗粒状。腭、舌部的病损表现为瘤样增生。其病损实质是淋巴细胞与组织细胞的大量增生，并形成淋巴滤泡。病人可有自发痛、刺激痛、触痛、局部痒感等，少有烧灼、麻木发胀感。

检查方法

实验室检查：

上皮萎缩，表面过度角化与不全角化，有时可见角质栓形成。棘细胞层萎缩变薄，基底细胞液化变性。固有层中结缔组织胶原纤维玻璃样变，纤维水肿断裂。有密集的淋巴细胞和小量浆细胞在血管周围浸润，血管扩张。上皮固有层和黏膜下层有时可见胶样小体出现。

直接免疫荧光检查可见上皮基底层有粗细不均的免疫球蛋白沉积，构成狼疮带。23%的患者出现胶样小体阳性染色。60%的患者在间接免疫荧光检查中呈现抗核抗体阳性白色角化病损，为镜下所见角质栓(图34～47)。

其他辅助检查：

预后

盘状红斑狼疮属良性过程，大部分病人经治疗可以痊愈。5%的盘状红斑狼疮可转化为系统性红斑狼疮。极少数盘状红斑狼疮可发生癌变，癌变率低于口腔黏膜扁平苔藓。马大权等1999年报告181例唇癌患者中10例(5.5%)癌变来自盘状红斑狼疮。作者提出该组病例中除1例癌变前诊断为DLE外，均诊断为慢性唇炎。史慧宝对660例DLE患者观察，有2例发生癌变，癌变率为0.35%，上唇及下唇各1例。第四军医大学口腔医学院发现2例DLE癌变，1例右颊黏膜溃烂9年余，9年前病理活检为盘状红斑狼疮。癌变后手术，平阳霉素及服用片仔癀。1例为下唇DLE 11年余，诊断为DLE，癌后手术，手术前活检诊断为疣状癌。

发病机制

考虑该病发病机制可能有先天易感因素存住，存后天各种因素的激惹下导致发病。