HIV暴露后检查、阻断
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李维社
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HIV暴露后检查
发生HIV暴露后需要进行的检查，并不是一次性的。2~4周做初检，满4周结果是阴，则可排除感染率为98%左右，满8周后复检结果是阴，可排除感染率99.99%，只有约万分之一的人窗口期在8周到三个月，为了100%排除感染的可能性，最好满三个月做最终复查，阴性即可完全排除感染。 HIV检测分为HIV抗体检测，HIVRNA检测和P24抗原检测，每一种的适应时限是不一样的，如下图所示，一个完整的HIV检测流程是暴露后当天，6周，12周，24周需要检查HIV抗体，而暴露后4周和12周需要检测HIVRNA。
HIV暴露后的阻断
在暴露后目前我们已经有可行的阻断药物，两小时内服药效果最好，如果能在两小时之内服用阻断药物可以达到阻断效果的最大化，此外研究显示艾滋病暴露后48小时内服药，仍有阻断效果，72小时内服药有希望阻断成功。服用阻断药物，如果超过暴露事件发生后72小时，病毒很可能已经进入血液，阻断成功的可能性大幅降低，阻断药一般服用28天。短于28天阻断成功率会大受影响，大于28天，则没有必要。
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发热的定义，许多文献略有差异。腋下温度高于 37.3 度，我们称之为发热。发热时大多会出现明显的全身症状，例如，头痛、头晕、乏力，四肢肌肉酸痛、畏寒等。生活中常见的可引起的发热的疾病有普通感冒，急性咽扁桃体炎，急性胃肠炎、肺部感染等。 发热我们可以分为感染性发热和非感染性发热。在感染性发热的众多疾病中，按照病原体主要包括病毒、细菌的感染，也包括立克次体、支原体、衣原体、以及真菌、螺旋体、原虫、蠕虫等寄生虫的感染。非感染性发热多见于变态反应性疾病，结缔组织病、各种系统的恶性肿瘤，同时也见于物理化学性损伤，例如热射病，大面积的烧伤等。也见于神经元性的发热，例如脑出血、自主神经功能紊乱…在这里我们要说的是，发热并不一定就是坏事情，发热对于激活人体免疫功能有促进作用，人体适度的体温升高可杀灭入侵人体的病毒、细菌。因此出现发热以后，我们不需要慌乱，需要淡定，密切关注体温的变化，密切关注伴随症状的出现，因为伴随症状对于我们寻找引起发热的原因有很大的帮助作用。例如伴有咽痛的患者我们一定要注意是否有扁桃体的化脓；伴有腹痛腹泻的患者我们要注意急性胃肠炎的可能，很可能有不洁饮食史或腹部受凉史。对于伴有咳嗽咳痰的患者我们要注意尽量检查胸片或胸部 CT，需要排除肺部器质性病变，避免出现误诊。 发热对于人体消耗很大，重要的是给患者带来很多的痛苦，例如流感引起的全身症状，反复的高热，全身肌肉酸痛，只有生病的人才能深切体会。当然也有部分患者虽有发热并没有明显的不舒服。为了避免出现并发症，因此需要尽早找出病因，及时给予对症治疗，改善患者的舒适度。因为大多发热出现在夜间，所以在这里强烈建议家中需要备用小药箱，准备我们平时所需的感冒、拉肚、磕磕碰碰引起的创可贴、酒精、敷料、绷带棉签等小东东。下面我们就来说说，出现发热我们如何应对。 首先 一般处理卧床休息，补充能量，纠正水与电解质平衡，鼓励多吃水果或多饮汤水。 其次 物理降温用冰水或冰块湿敷前额及大血管处（腹股沟、腋窝等），或头下置冰袋，也可用 75%酒精兑些温水擦浴。必要时我们也可以冲热水澡，但要防止避免受凉加重症状。此方法仅适用于孕妇或备孕的人群，因为可操作性不强，效果也不可靠。 最后 药物降温对于发热我们可能口服解热镇痛药，解热镇痛药我们首选对乙酰氨基酚片或布洛芬缓释胶囊。儿童我们使用相应的混悬液制剂就可以。对于二个月以上的宝宝，我们选择对乙酰氨基酚。对于六个月以上的宝宝我们选择布洛芬。对于二个月以下的宝宝，我们禁用任何的解热镇痛药。对于我们成人来说，布洛芬缓释胶囊一日可以最多使用四次，布洛芬要较对乙酰氨基酚维持退热的效果更持久些。在这里我们也不推荐两种解热镇痛药交替使用来退热，更不推荐使用激素的药物来退热，例如地塞米松。以前临床上许多的大白片例如安乃近、去痛片、克感敏等，都不推荐使用，因为是复方制剂，含有氨基比林等，所以副作用很大。如果家中没有单一的解热镇痛药，我们也可以使用复方感冒药，在正常用量下都是安全的。如复方氨酚烷胺胶囊、我们平时听到的快克、感康、白加黑、臣功再欣等这些药物基本成分大致相当，主要含有对乙酰氨基酚、马来酸氯苯那敏片、布洛芬、金刚烷胺等，无非就是解热镇痛药、抗过敏的药物，和抗病毒的药物。别的药物都好理解，抗过敏的药物主要作用就是减缓流涕的发生，但是有嗜睡的不良反应，所以不建议高空作业者和驾驶操作者使用。如果家中没有上面所说的药物，但是有中成药，也是可以临时对付。风寒感冒和风热感冒是我们中医特有的一种称谓，是用中医理论来辨证施治普通感冒的，两者最明显的区别是咽喉肿痛。如果有咽喉肿痛，我们称之为风热感冒，是需要给予清热解毒类的中成药来治疗的，例如连花清瘟胶囊、双黄连口服液、蓝芩口服液等。反之我们称之为风寒感冒，需要给予辛温解表的药物，例如感冒清热颗粒，风寒感冒颗粒等。虽然两者都是感冒，都有发热，但症状是有区别的，治疗也是有所区别的。如果有明确的扁桃体化脓，也就是有白色的分泌物，这个时侯是需要给予抗生素来病因治疗的，这个时侯单纯的退热是解决不了根本问题的。反复发热也是势不可挡的。因此及时给予抗生素是当务之急，我们首选二代头孢或大环内脂类抗生素。对于大多数的发热，病毒感染是大部分的，而且有一定的自限性，因此不必急于使用抗生素，否则很有可能造成抗生素的滥用。在这里强烈建议在医院查血常规后，根据炎症指标的变化，再酌情使用。最后强调一下，口服药物治疗是最安全的，也是可以和静脉输液治疗达到同等效果的。许多患者一看发热都急于输液治疗，殊不知输液治疗也是有适应症的。对于反复发热一定要有思想准备，我们用药的目的是缓解患者全身的不适，重在改善患者的舒适度，不可能打破事物存在的规律，疾病不可能无端停止正常演变，但经过我们的干预完全可以缩短病程，早日痊愈。、经过我们积极家庭治疗后的反复发热，建议及时就医新冠核酸检测，进一步检查明确病因，避免误诊，贻误治疗时机。最后祝大家身体健康，开心每一天！
李维社
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文章 乙肝两对半情况分析
乙肝两对半基本情况介绍 乙肝两对半检查项目包括HBsAg(乙肝表面抗原)、抗-HBs(乙肝表面抗体)、HBeAg(E抗原)、抗-HBe(E抗体)以及抗-HBc(核心抗体)。 1、乙肝表面抗原是判断是否感染乙肝病毒的依据。乙肝表面抗原阳性即表示感染了乙肝病毒。 2、乙肝表面抗体是判断机体有无特异性免疫力的依据。乙肝表面抗体阳性表示对乙肝病毒的感染具有保护性免疫作用。单项阳性一般出现在接种乙肝疫苗后或感染乙肝病毒痊愈后。 3、乙肝e抗原可作为乙肝病毒传染性强弱的初步判断依据。乙肝e抗原阳性说明传染性强。 4、乙肝e抗体可作为乙肝病毒传染性强弱的初步判断依据。乙肝e抗体阳性说明病毒复制减少，传染性弱，但并不能断定为没有传染性。 5、乙肝核心抗体阳性说明既往感染过乙肝病毒。也可出现在接种过乙肝疫苗或者隐性感染者身上。 乙肝两对半常见结果分析 (1)+ - - - -第一项阳性，其余四项阴性。这种乙肝两对半检查结果说明是急性乙肝病毒感染的潜伏期后期; (2)- - - - +第五项阳性，其余四项阴性。说明是乙肝病毒的隐性携带者或处于感染的窗口期，也说明曾经感染过乙肝病毒; (3)+ - + - -第一、三项阳性，其余三项阴性。这种乙肝两对半检查结果说明是急性乙肝的早期; (4)+ - - - +第一、五项阳性，其余三项阴性。这种乙肝两对半检查结果说明是急、慢性乙肝; (5)+ - + - +第一、三、五项阳性，其余两项阴性。俗称"大三阳"，这种乙肝两对半结果情况说明是急、慢性乙肝; (6)+ - - + +第一、四、五项阳性，其余两项阴性。俗称"小三阳"，说明是急、慢性乙肝; (7)- - - + +第四、五项阳性，其余三项阴性。这种乙肝两对半结果说明是急性乙肝病毒感染的恢复期，或曾经感染过乙肝病毒; (8)- + - + +第二、四、五项阳性，其余两项阴性。说明是既往感染过HBV，已清除，且出现了保护性抗体。 (9)- + - - +第二、五项阳性，其余三项阴性。这种乙肝两对半结果说明是接种了乙肝疫苗后，或是乙肝病毒感染后已康复了，已有免疫力。
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文章 抗病毒治疗适应症
很多乙肝感染者一查乙肝病毒定量很高，就自己去吃抗病毒药物。这样的做法是错误的。以下情况才考虑抗病毒治疗： 乙肝病毒 DNA 阳性，谷丙转氨酶（ALT）升高的患者，排除其它原因导致 ALT 异常，建议抗病毒治疗； 乙肝病毒定量阳性（HBV-DNA）的代偿期肝硬化患者，建议抗病毒治疗； 乙肝表面抗原阳性的失代偿期肝硬化患者，不论病毒定量是否阳性，都建议抗病毒治疗； 乙肝病毒定量阳性，ALT 正常，但如果肝组织提示显著炎症和（或）肝纤维化，建议抗病毒治疗； 如果家族有肝硬化或肝癌史，只要乙肝病毒定量阳性，年龄大于 30 岁，哪怕 ALT 正常，也建议抗病毒治疗； 如果年龄大于 30 岁，乙肝病毒定量阳性，无创肝纤维化定量提示明显肝纤维化，哪怕 ALT 正常，也建议抗病毒治疗； 7）乙肝病毒定量阳性，有乙肝相关性肝外表现，如乙肝相关性肾小球肾炎，即使 ALT 正常，也建议抗病毒治疗。 —— 转载周伟泽医生，惠州市第三人民医院
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文章 乙肝两对半简单情况分析
常见模式 过去和现在未感染过 HBV。 (1 )既往感染未能测出抗-HBs；(2 )恢复期 HBsAg 已消，抗-HBs 尚未出现；(3 )无症状 HBsAg 携带者。 (1 )既往感染过 HBV；(2 )急性 HBV 感染恢复期；(3 )少数标本仍有传染性。 ①HBV 感染已过；②抗 HBs 出现前的窗口期。HBeAg 在乙型肝炎潜伏期的后期出现，略晚于 HBsAg 的出现，而消失较早，与 HBV-DNA 密切相关。其临床意义为：(1 )可作为急性乙肝辅助诊断和预后指标，急性乙肝进入恢复期常随 HBsAg 的消失而消失。如果急性乙肝发病后 3-4 个月，HBeAg 由阳转阴，抗-HBE 出现，表示预后良好。起病 3-6 个月，仍 HBeAg(+)，可能是急性肝炎转为慢性的最早证据。(2 )有助于判断乙肝患者或 HBV 携带者的传染性强弱。HBeAg 存在于 HBsAg 阳性者血清中，说明血液中有 Dane 颗粒，多数 HBV-DNA 阳性，三者消长基本呈平行关系。所以 HBeAg(+)者具有很强的传染性。抗-HBe(+)者一般传染性较低。但若血清 HBV-DNA(+)，可能有 HBV 变异株存在，仍有一定的传染性；(3 )HBeAg 阳性提示 HBV 在体内复制。HBeAg 消失前后出现抗-HBe，此时期称为血清转换期，即由 HBV 复制期转为非复制期。出现抗-HBe 常提示 HBV 增殖减弱或终止。但如果 HBV 基因的前 C 区核苷酸序列改变阻止了 HBeAg 的形成，血循环中仍有 HBV 存在，肝病可能继续发展，并逐步演变成肝硬化；(4 )在出现原发性肝癌时，HBeAg 检出率下降，而抗-HBe,a-FP 增高.故在 HBsAg(+)的肝硬化病人中，抗-HBe(+)，a-FP 增高，提示早期肝癌的可能；(5 )母婴传播中，孕妇分娩时 HBeAg(+)可能扩大母婴之间的传播率。 (1 )注射过乙肝苗有免疫；(2 )既往感染；③假阳性。 急性 HBV 感后康复。 (1 )急性 HBV 感染；(2 )慢性 HBsAg 携带者；(3 )传染性弱。 既往感染过乙肝病毒，现病毒已基本清除，身体在康复。但也有个别病人仍出现肝功能异常、DNA 阳性，考虑病毒是否有变异存在，仍要继续治疗，仍有免疫力。HBV 感染，恢复期。 (1 )急性 HBV 感染趋向恢复；(2 )慢性 HBsAg 携带者；(3 )传染性弱。即俗称的“小三阳”。 急性或慢性乙型肝炎感染。提示 HBV 复制，传染强。即俗称的“大三阳”。 少见模式 (1 )急性 HBV 感染早期,急性 HBV 感染潜伏期；(2 )慢性 HBV 携带者，传染性弱。 (1 )慢性 HBsAg 携带者易转阴；(2 )急性 HBV 感染趋向恢复。 急性 HBV 感染早期，慢性携带者，传染性强。 (1 )急性 HBV 感染趋向恢复；(2 )慢性携带者。 (1 )亚临床型 HBV 感染早期；(2 )不同亚型 HBV 二次感染。 (1 )亚临床型 HBV 感染早期；(2 )不同亚型 HBV 二次感染。 亚临床型或非典型性感染。 亚临床型或非典型性感染。 亚临床型或非典型性感染早期。HBsAg 免疫复合物，新的不同亚型感染。 (1 )非典型性急性感染；(2 )见于抗-HBc 出现之前的感染早期，HBsAg 滴度低而呈阴性，或呈假阳性。 非典型性急性感染。 急性 HBV 感染中期。 HBV 感染后已恢复。 非典型性或亚临床型 HBV 感染。24、- + + - + 非典型性或亚临床型 HBV 感染。25、- - - + - 急性 HBV 感染趋向恢复。 罕见模式 ①一种亚型的 HBsAg 及异型的抗 HBs（常见）；②血清从 HBsAg 转化为抗 HBs 的过程（少见）。 - + + + - - + + + + - - + + - + - + + - + + + - - + + + + - 正常模式 以下乙肝两对半结果指标组合形式,均表示现在是健康人,没有感染乙肝病毒。 - + - - + - + - - - - - - - -
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文章 风寒感冒和风热感冒的区别
患者最关心的是感冒以后到底是风寒感冒或是风热感冒。风寒感冒和风热感冒最重要的差别是嗓子疼不疼。 风寒感冒一般是指感受风寒之邪所导致，一定表现为打喷嚏、流清水样鼻涕，恶寒重、发热轻就是特别的怕冷，肌肉关节酸痛、咳嗽、嗓子痒、咳白痰都是风寒感冒。风热感冒的典型表现是嗓子疼、打喷嚏、流鼻涕、发热重、恶寒轻，是相对应的，发热不是体温高低而是自我感觉，重要的是嗓子疼与不疼。然后再结合中医诊断，风寒感冒一般是舌淡红、苔薄白、脉浮紧，风热感冒是舌质红、苔薄黄、脉浮数。 在远古时候，风寒风热是根据季节性表现的，天气热了风热较多，天气凉了风寒较多。现在因为有暖气、空调，所以风寒风热的季节性已经打乱，冬天也可以出现风热感冒或者是风寒感冒很快就入里化热，当风寒感冒出现风热感冒的表现比如嗓子疼了，刚开始嗓子痒、流清水样的鼻涕，很快嗓子就疼了流黄鼻涕，此时候就要按照风热感冒治疗，或者是在风寒感冒的基础上加入清热解毒的药物。对于夏天吹空调感冒，如果是风寒感冒的典型表现要按照风寒感冒治疗，当然夏天还有特殊的暑湿感冒，就是季节性非常明确，在暑季发生的感冒一般是暑湿感冒，需要使用清暑药物治疗。
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文章 肺部结节
"医生，我体检拍 CT 发现肺部有个结节，是不是肺癌啊?!" 几乎每一次门诊，都会有病人拿着体检报告忧心忡忡地前来就诊。大家都知道肺癌是恶性肿瘤，是绝症，但肺结节到底是个什么玩意儿，也是肿瘤吗?它跟肺癌有什么关系，发现肺结节应该怎么办? 今天给大伙儿科普一下。 什么是肺结节? 是指肺内直径≤3cm 的密度增高影，通俗讲就是 CT 上黑色的肺里有小白点。>3cm 的白色块状影称为肺肿块，通常肿瘤的可能性很大。 结节直径≤3cm 肿块直径>3cm 肺结节=肺癌? 不等于，不等于，不等于!(敲黑板) 肺结节分为良性结节和恶性结节，前者是感染肺炎、肺结核等痊愈后留下的疤痕，也有可能是良性肿瘤，恶性结节则包括肺癌、淋巴瘤、转移癌等。 那么，在那么多肺结节中，恶性的占比到底有多大? 美国有一个大型肺癌筛查研究发现，肺结节中 96.4%为良性，也就是说，只有不到 4%的肺结节是癌症。 喏，就是它说的。 我是不是那 4%的倒霉鬼? 首先要看你是否具备患癌高危因素： 年龄大于 40 岁; 吸烟(包括曾经吸烟); 以前得过胸部肿瘤; 结节有恶性表现(结节较大，越大恶性可能越高); 有毛刺; 位于上叶。 当然了，疾病的发生也并非绝对，即使你成功避开了以上所有危险因素，也不代表着你的肺癌患病概率就一定为 0;同样地，有些农村老伯吸烟凶得很，眼看着肺癌危险因素占了大半，也有照样健康活到 90 岁的。 正如努力了不一定成功，而有些学霸考前突击一周也比勤勤恳恳复习了仨月的学渣高分。(这个比喻让人有点小忧桑……) 发现肺结节，应该怎么办? 具体情况具体分析： 高危结节(≥15mm 或 8-15mm 且 CT 有恶性表现)：建议进一步 PET/CT、穿刺活检或者直接手术切除。 中低危结节：建议定期复查。因为结节较小时鉴别良恶性非常困难，检查手段有限，总不能为了不漏掉 4 个而让 96 个白白挨刀子吧。 应该如何复查? 一般来说，3-12 月后复查胸部薄层低剂量 CT 平扫+三维重建，最好在同一家医院检查以便于图像对比。具体随访的间隔需要结合每个患者具体情况，由接诊的医生决定。 对于单个结节而言，随访两年，如果结节的大小、密度没有发生明显变化，也即为稳定结节，可以终止复查。但肺内存在多个结节的情况，总观察期需要延长至 5 年。 随访过程中结节会变成肿瘤，甚至转移吗? 研究表明，肺癌长大一倍平均需要 30-400 天，甚至更长，按照上述原则随访一般不影响治疗效果。 总结： 肺里长了不明不白的东西确实令人闹心，但肺结节不意味着肺癌，也不全表明我们离肺癌更近了一步，这和着名的"乙肝→肝硬化→肝癌"肝癌三部曲还是有本质上的区别的。况且，肺脏中的"好人"比"坏人"多得多呢。 此外，我们还需要明确一点，把"坏人"及时揪出来是关键，但想在"坏人"还没留下明确证据前缉凶却是很困难的，需要定期复查胸部 CT 观察结节变化，定期复查不影响治疗效果。 等到时机成熟，再把恶性肿瘤一锅端。做到不错杀一个好人，也不放过一个坏人。
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文章 这些小问题，患者需注意
1.某患者感冒来医院，目前并没有咳嗽症状，医生给开了镇咳化痰的药物备用。 患者表示不理解，没有咳嗽症状为什么给开咳嗽的药？难道医生对可能出现的症状给予处理是错误的？ 类似的情况还包括消炎药以及其他症状的药物。 2.热衷于输液治疗的效果，认为输液治疗好的快。 来医院的目的其实就是想输液治疗的。 我们用药的原则一般是能口服的，不选择肌肉注射，能肌肉注射的不选择输液治疗。 对于急性胃肠炎而言，我们输液主要是为了防止脱水，造成自身电解质紊乱。 对于普通感冒而言，因为是病毒感染，我们不选择抗生素治疗来输液，否则就是典型的滥用抗生素。 对于流感病毒，我们使用口服磷酸奥司他韦，效果最好。 对于其他病毒引起的普通感冒，我们不需要广谱使用抗病毒的药物。 3.对于反复发热的患者，非必要不复诊。 上午发热就诊后，下午或者晚上又出现了发热，甚至于 38 度以下的低热又来到了医院。 其实这就是一个反复发热的问题，只要没有出现重大的病情改变我们用物理降温或者药物退热都是可以的。 当然绝大多数的情况都是患者过多的担心，这个时候，静脉输液的要求和想法特别容易产生。 总认为口服药治疗效果不满意，孰不知，疾病的恢复，退热都需要一个过程，更需要耐心。 4.不注意倾听医生的解释，专注于自己的理解。 对于整个的就诊过程，没有收集病历的习惯。 就诊前随意使用抗生素等情况特别突出。 有些患者在就诊的时候对前期使用的药物，尤其是输液治疗的药物，不管不问，包括口服的药物，一问三不知。 对于发热常见的三种疾病，我们大家都应该基本了解，普通感冒，急性胃肠炎，泌尿系感染。 家里面应该常备一些针对这些疾病的药物，当出现这些不舒服的时候，可以在家里自己针对性治疗。 但不随意使用抗生素，如果已经使用了，来医院再抽血查血常规的意义会明显打折。 5.治疗效果不佳后，盲目更换医生或科室。 对于疾病的认识，每个医生可能有自己的观点。 在你手诊的时候，医生多考虑某一种情况，随后给予对症处理。 可是后来病情有变化或者没有变化的时候，我们复诊应该继续找这个医生。 这个医生会根据首诊的情况，再做原因分析和治疗方案的调整，这会更有利于疾病的治疗。 殊不知换一个医生可能还是同一个思路，不利于问题的解决。 6.详细的病史描述，对于诊断疾病有重大作用。 尤其是感染科，流行病史很重要。 切不能隐瞒病史。 在后续随访和网络咨询过程中，一定要详细描述发病的经过，后续的检查结果以及使用的具体药物，这些都是必不可少的告知内容。 上传病历是最简单最省事的途径。
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