目前常用抗血小板药物包括血栓素 A2 抑制剂阿司匹林、P2Y12 受体抑制剂氯吡格雷以及非噻吩吡啶类替格瑞洛。那么在临床实践中,这三类药物该如何选择呢?
动脉粥样硬化性心血管疾病二级预防时,单药首选阿司匹林,联合用药以阿司匹林为基石,目前,临床上按照心血管疾病的危急程度以及是否接受过介入治疗,可将需要进行动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)二级预防的患者分为三类——急性冠脉综合征(ACS)患者、ACS 后行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的患者以及慢性冠脉综合征(CCS)患者。
对于 ACS 患者而言,无禁忌者均应立即服用阿司匹林(第一次 300 mg,维持剂量 75~100 mg),在服用阿司匹林的基础上,需联合使用一种 P2Y12 受体拮抗剂至少 12 个月。其中,P2Y12 受体拮抗剂首选替格瑞洛,不能使用替格瑞洛的患者,可以使用氯吡格雷。
ACS 患者行 PCI 术后,应使用阿司匹林 75~100 mg + 替格瑞洛/普拉格雷(当这 2 种新型 P2Y12 受体抑制剂禁忌或不可用时,可以选择氯吡格雷)双联抗血小板治疗(DAPT)治疗 12 个月,除非有极高出血风险等禁忌证。
而且,XIENCE 28 和 XIENCE 90 两项研究结果显示[4],在使用药物洗脱支架的高出血风险的患者中,与标准的 12 个月 DAPT 治疗方案相比,DAPT 治疗 1 或 3 个月后改成单用阿司匹林长期治疗,可显著降低 PCI 术后大出血风险,且不增加全因死亡、心肌梗死或支架内血栓的风险。对于 CCS 患者而言,应将阿司匹林 75~100 mg 作为长期二级预防的基石。对于有或没有症状的周围血管疾病(PAD)或有缺血性卒中、短暂性脑缺血发作史的患者,可以考虑每天 75 mg 氯吡格雷。
如何应对抗血小板药物的不良反应?
抗血小板药物选择除了要考虑疗效,还要关注如何降低不良反应的发生。研究显示,常用抗血小板药物消化道出血风险均较低,其中阿司匹林为 2.6%、氯吡格雷为 4.6%[8]。但是,抗血小板治疗中胃肠道不良反应是临床医生会面临的问题,对于合并有消化道疾病的患者,在选择抗血小板药物时需要注意哪些方面呢?
建议临床选择阿司匹林时使用肠溶片(规格 100 mg),并在餐前使用,以降低胃肠道不良反应的发生。对于可能发生胃肠道损伤的高危患者,如有胃十二指肠溃疡史,可以同时服用 PPI 类药物进行预防,进一步提高抗血小板药物在临床使用中的安全性。
有研究表明,阿司匹林联合 PPI 类药物使用,患者发生胃肠道损伤的风险较低。一项双盲 RCT 研究,共纳入 170 例服用小剂量阿司匹林发生溃疡出血的患者,随机接受阿司匹林 100 mg + 埃索美拉唑 20 mg/d 以及氯吡格雷 75 mg/d 治疗。52 周后结果显示,阿司匹林 + 埃索美拉唑治疗其复发性溃疡发生率为 0。
此外,强效 CYP2C19 抑制剂如奥美拉唑、埃索美拉唑,也会影响氯吡格雷的疗效,不建议两类药物联用。
抗血小板治疗一直是动脉粥样硬化性心血管疾病治疗及预防的重要策略。在 ASCVD 二级预防中,阿司匹林扮演着重要角色,其基石地位从未被撼动。此外,具有 ASCVD 高危且合并至少 1 项风险增强因素,但无高出血风险的 40~70 岁的患者,可考虑应用低剂量阿司匹林进行 ASCVD 一级预防。

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