风湿免疫病患者妊娠期和哺乳期安全用药指导(转载)

药物知识 | 风湿免疫病患者妊娠期和哺乳期安全用药指导

李谦华戴冽白塞联盟

风湿免疫疾病通常需要长期甚至终身使用药物治疗，女性患者风湿病未控制妊娠易导致母亲原发病加重和胎儿的不良事件。以往由于缺乏妊娠及哺乳期用药安全性的数据，医患会因为担心药物对母亲与胎儿、婴儿的影响，不适当停药以致原发病复发或用药期间不敢生育、哺乳。2016年英国风湿病学会（BSR）和英国风湿病卫生专业人员协会（BHPR）更新了妊娠期和哺乳期风湿病处方用药指南。本文结合国内相关指南及推荐解读经典抗风湿药、生物制剂及糖皮质激素部分。

糖皮质激素

指南推荐：泼尼松龙可用于妊娠各个时期和哺乳期；父亲可以使用泼尼松龙；甲基泼尼松龙的胎盘转运率与泼尼松龙类似，妊娠期及哺乳期女性和父亲可以使用。

羟氯喹（hydrochloroquine, HCQ）

指南推荐：HCQ仍然是女性患者计划妊娠时风湿病治疗需要用抗疟药时的选择并应在整个妊娠期持续使用；可用于哺乳期；男性准备生育期间不应阻止使用。

注：1) 数据有限；2）仅限于健康足月儿；3）在受孕前停用柳氮磺吡啶（SSZ）3个月有可能增加受孕概率；4）建议检测母亲血压、肾功能、血糖和药物浓度；5）只考虑用于危及生命或器官功能的疾病；6）国内未上市；7）妊娠早期意外暴露不太可能有害；8）不太可能有害

改善病情抗风湿药及免疫抑制治疗

3.1 甲氨蝶呤（MTX）

指南推荐：妊娠期应避免使用任何剂量的 MTX 并在受孕前 3 个月停用；受孕前3个月内接受小剂量MTX 治疗的女性应在妊娠前及整个孕期持续补充叶酸（5 mg/d）；小剂量MTX 治疗期间意外妊娠者应立即停用，继续补充叶酸并由当地专家仔细评估胎儿的风险；由于理论上存在风险及妊娠结局数据不充分，哺乳期不推荐使用；基于有限的证据，父亲可能可以小剂量使用。

3.2 柳氮磺吡啶（SSZ ）

指南推荐：整个妊娠期可使用SSZ并补充叶酸（5 mg/d）；对于健康足月婴儿，母亲哺乳期可使用；男性服用SSZ可能会降低生育能力，受孕前3个月停用可能会提高受孕，但极少证据表明必须这么做，除非在排除了不孕不育的其他原因之后，受孕延迟超过12个月。

3.3 来氟米特（LEF）

指南推荐：基于有限的证据，LEF可能不会导致人类畸形，但仍不推荐计划妊娠的女性使用；服用 LEF 并考虑妊娠的女性应停用并在考来烯胺（消胆胺）洗脱后换用其他妊娠期可以使用的替代药物；人类中尚无证据表明使用考来烯胺洗脱后LEF仍增加先天畸形风险，因此如果服药期间意外妊娠，应立即停药并采用考来烯胺洗脱，直至血浆中检测不到；尚无有关 LEF 排泌进入乳汁的数据，因此不推荐哺乳期使用；基于非常有限的证据，父亲可能可以使用。

3.4 硫唑嘌呤（AZA)

指南推荐：整个妊娠期可使用AZA，但剂量需≤2 mg/（kg·d）；哺乳期和父亲可以使用。

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3.5 环孢素(cyclosporine,CSA)和他克莫司

指南推荐：整个妊娠期可使用最低有效剂量 CSA 或他克莫司；不应阻止服用 CSA 或他克莫司的母亲进行哺乳；基于有限的证据，父亲可以使用CSA或他克莫司。

3.6 环磷酰胺（CYC）

指南推荐：CYC具有致畸性和性腺毒性，因此妊娠期只有孕妇出现危及生命或器官功能时才考虑使用；没有证据推荐哺乳期使用；不推荐父亲使用。

3.7 吗替麦考酚酯（MMF）

指南推荐：妊娠期仍应禁用MMF；应在计划妊娠前至少 6 周停用；尚无有关MMF排泌进入乳汁的数据，因此不建议哺乳期使用；基于非常有限的证据，父亲可以使

静脉注射免疫球蛋白（IVIG）

指南推荐：妊娠期、哺乳期可使用 IVIG；目前尚无父亲暴露的证据，但基于孕妇使用的安全性，父亲使用不太可能导致有害效应。

生物制剂

5.1 TNF-αi

指南推荐：依那西普（ETA）和阿达木单抗（ADA）可以继续使用至妊娠中期结束，英夫利西单抗（IFX）可以继续用至妊娠16周，之后若因为治疗活动性疾病而继续使用IFX，则在婴儿出生后7个月内应避免使用活疫苗；整个妊娠期间均可使用赛妥珠单抗（CZP），该药与TNF-αi相比，胎盘转运率较低；戈利木单抗（GOL）尚缺乏证据，但妊娠早期使用不太可能产生有害效应；不应阻止使用TNF-αi的母亲哺乳，但建议十分谨慎，直到获得进一步的信息；基于有限的证据，父亲可以使用IFX、ETA和ADA。

5.2 托珠单抗（TCZ）

指南推荐：应在受孕前至少3个月停用TCZ，但妊娠早期的初始阶段意外暴露不太可能导致有害效应；尚无推荐哺乳期使用的数据；尚无父亲暴露的数据，但不太可能导致有害效应。

5.3 利妥昔单抗（RTX）

指南推荐：目前没有足够的证据表明RTX可用于妊娠期，应在受孕前 6 个月停用。然而，有限的证据并未发现RTX致畸，仅妊娠中期和晚期暴露与新生儿B细胞耗竭有关，因此在妊娠早期的初始阶段意外暴露不太可能导致有害效应；尚无推荐哺乳期使用的数据；根据有限的证据，父亲可以使用。

2016年BSR/BHPR指南对孕前、妊娠期和哺乳期及父亲抗风湿药使用的表述更加明确，尤其是较新的免疫抑制剂如LEF、他克莫司、MMF及生物制剂；该指南对SSZ、AZA、CSA、他克莫司及生物制剂等抗风湿药在孕前、妊娠期及哺乳期的使用指征较以往指南相对放宽，并尽可能对父亲药物暴露也做出推荐。

本文转自《风湿界》，来源：李谦华，戴冽. 2016年英国风湿病学会和英国风湿病卫生专业人员协会妊娠期和哺乳期处方用药指南解读——第一部分经典抗风湿药生物制剂和糖皮质激素.中国实用妇科与产科杂志. 2016，32（10）：924-928.

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