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失眠伴焦虑抑郁的治疗（五）药物治疗

失眠伴焦虑抑郁的治疗（五）药物治疗

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刘文婷

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失眠伴抑郁的药物治疗：主要包括镇静催眠药、抗抑郁药及合剂/中药治疗。
镇静催眠药：主要包括苯二氮草类药物、非苯二氮草类药物、褪黑素受体激动剂等。

（一）苯二氮卓类药物类较多，如艾司唑仑、替马西泮、阿普唑仑、地西泮、劳拉西泮等、在国内均纳入二类精神药品管理。这些苯二氮卓类可缩短睡眠潜伏期、增加总睡眠时间。不良反应包括：日间困倦、头昏、肌张力减退、跌倒、认知功能减退等。老年患者应用时尤须注意药物的肌松作用和跌倒风险。使用中短效苯二氮卓类治疗失眠时有可能引起反跳性失眠。
持续使用苯二氮卓类后，在停药时可能会出现戒断症状。对于有物质滥用史的失眠患者需考虑潜在的药物滥用风险。苯二氮卓类禁用于妊娠或哺乳期妇女、肝肾功能损害、重症肌无力、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的患者及重度通气功能缺损者。在早期(一般是开始治疗的4周以内）与抗抑郁药联合使用有一定益处，特别是对有焦虑症状的抑郁患者。

（二）非苯二氮卓类主要包括唑吡坦、唑吡坦控释剂、佐匹克隆、右佐匹克隆和扎来普隆。非苯二氮卓类具有与非苯二氮卓类似的催眠疗效，可用于治疗睡眠起始及睡眠维持困难。由于非苯二氮卓半衰期短，次日残余效应较低，一般不产生日间困倦，因此药物依赖的风险较传统低非苯二氮卓类，治疗失眠安全、有效，但突然停药可能发生一过性的失眠反弹。尽管非苯二氮卓类不良反应较苯二氮卓类少，但是单独使用并不会缓解抑郁，因此不建议非苯二氮卓类单药治疗抑郁。

（三）褪黑素参与调节睡眠-觉醒周期，可改善昼夜节律失调性睡眠障碍。褪黑素受体激动剂包括雷美尔通、阿戈美拉汀等。雷美尔通是褪黑素受体MT1和MT2激动剂，可缩短睡眠潜伏期、提高睡眠效率、增加总睡眠时间，用于治疗以入睡困难为主诉的失眠以及昼夜节律失调性睡眠障碍。阿戈美拉汀既是褪黑素受体激动剂，也是5-羟色胺受体拮抗剂，具有催眠和抗抑郁的双重作用，能够改善抑郁相关的失眠，缩短睡眠潜伏期，增加睡眠连续性。

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一般人群膳食指南适用于六岁以上人群，根据该人群的生理特点和营养需要，以下十条，能够帮助您平衡膳食，合理营养，保证健康的目的。一，食物多样，谷物为主，粗细搭配。人类的食物是多种多样的，各种食物所含的营养成分不完全相同，每种食物至少可以提供一种营养物质的。除母乳对0~6月龄婴儿外，任何一种天然食物都不能提供人体所需的全部营养素。平衡膳食必须由多种食物组成，才能满足人体各种营养需求，达到合理营养，促进健康的目的。食物可以分为五大类，第一类为谷类及薯类，谷类包括米面，杂粮，薯类，包括马铃薯，甘薯，木薯等。主要提供碳水化合物，蛋白质，膳食纤维及B族维生素。第二类为动物性食物，包括肉禽鱼蛋奶等。主要提供蛋白质，脂肪，矿物质，维生素a、b族维生素和维生素d。第三类为豆类和坚果，包括大豆，其他干豆类及花生，核桃，杏仁等坚果主要提供蛋白质，脂肪。膳食纤维，矿物质。B族维生素和维生素e。第四类为蔬菜水果和菌类，主要提供膳食纤维，矿物质，维生素c，胡萝卜素，维生素k。极有益健康的植物化学物质。第五类为纯能量食物，包括植物油，淀粉，食用糖和酒类，主要提供能量。动植物油还可提供维生素e和必需脂肪酸。谷类食物是中国传统膳食的主体，是人体能量主要来源，也是最经济的能源食物，随着经济的发展和生活的改善，在一些比较富裕的家庭中维维过低。对一些慢性病的预防不利。应当坚持以谷物为主。避免高能量，高脂肪和低碳水化合物膳食的弊端。人们应当每天适量的谷类食物摄入为为宜。另外要注意粗细搭配，经常吃一些粗粮，杂粮和全谷类食物。每天最好能吃到50~100g。稻米，小麦不要研磨的太细，否则谷物表面所含的维生素，矿物质等营养素和膳食纤维大部分都会被流失掉。二，多吃蔬菜水果和薯类。蔬菜水果是维生素来来源。水分多，能量低，薯类含有丰富的淀粉。膳食纤维以及多种维生素和矿物质，富含蔬菜和水果的膳食，对保持身体健康，保持肠道功能。提高免疫力，降低肥胖，糖尿病，高血压等慢性疾病的风险有重要作用。增加蔬菜和水果的摄入种类和数量，推荐成年人每天吃蔬菜300~500g。最好深色蔬菜占一半，水果200~400g，并注意增加薯类的摄入。三，每天吃奶类大豆及其制品。奶类营养成分齐全，组成比例适宜，容易消化吸收。奶类除含丰富的优质蛋白和维生素外，含钙量较高，且利用率也很高，是膳食钙质的极好来源。大量研究表明，儿童青少年饮奶有利于其生长发育，增加骨密度。从而推迟其成年后发生骨质疏松的年龄。中年人饮用奶可减少骨质丢失，有利于骨健康。建议成年人每人每天饮奶300g或相当量的奶制品。对于存在有高脂血症和超重肥胖。因选择减脂、低脂、脱脂及其制品。大豆含有丰富的优质蛋白，必需氨基酸，b族维生素，维生素，膳食纤维等营养素，且含有磷脂低聚糖以及黄体酮，植物固醇等植物化学物质，大豆是重要的优质蛋白来源。建议每人每天摄入30~50g大豆或相当量的豆制品。四、常吃适量的鱼，禽蛋和瘦肉。鱼，禽蛋和瘦肉均属于动物性食物。是人类优质蛋白质类，脂溶性维生素，b族维生素和矿物质的良好来源。是平衡膳食的重要组成部分。动物性食物中蛋白质不仅含量高，而且氨基酸成分更合适人体的需要。尤其富含赖氨酸和蛋氨酸。与谷类和豆类食物搭配使用，可明显发挥蛋白质的互补作用。但动物性食物一般都含有一定量的饱和脂肪酸和胆固醇，摄入过多可增加患心血管病的危险性。鱼类脂肪含量一般较低且较多，含有多不饱和脂肪酸。有些海鱼富含含25碳五烯酸和22碳六烯酸。对预防血脂异常和心脑血管病等有一定作用。禽类脂肪含量也较低，且不饱和脂肪酸含量较高，其脂肪酸组成也优于畜类脂肪。蛋类富含优质蛋白，各种营养成分比较齐全，是很经济的优质蛋白来源。畜肉类一般含脂肪较多，能量高，但其中的瘦肉脂肪含量较低。铁含量高且利用率好。肥肉和荤油为高能量，高脂肪食物摄入过多，往往会引起肥胖和慢性病，应当少吃。适当多吃鱼，禽肉，减少猪肉摄入。推荐成人每日摄入量鱼虾类50~100g。禽畜肉类50~70g，蛋类20~50g。五、减少烹调油用量。清淡，少盐膳食。食用油和食用盐摄入过多，是我国居民共同存在的营养问题。建议膳食不要太油腻，不要太咸，不要摄入过多动物性食物。和油炸，烟熏，腌制食物，建议每人每天烹饪用油不超过25或30g，食盐摄入量不超过6g。包括酱油、酱菜中的食盐量。

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文章便秘（二）临床表现及辅助检查

1.临床表现：主要表现为每周排便<3次，排便困难，每次排便时间长，排出粪便干结如羊粪状且数量少，排便后仍有粪便未排尽感，可有下腹胀痛或绞痛、食欲减退、疲乏无力、头晕、烦躁、焦虑、失眠等症状。部分患者可因用力排硬粪块而伴肛门疼痛、肛裂、痔疮和肛乳头炎。部分功能性便秘患者可在左下腹乙状结肠部位触及条索状块物。便秘患者出现报警征象，包括便血、粪便隐血试验阳性、贫血、消瘦、腹痛持续加剧、腹部包块等以及有结、直肠息肉史和结、直肠肿瘤家族史等情况时，应与器质性疾病鉴别。 2.辅助检查：对年龄较轻、病程较长、无肿瘤危险因素或相关表现、粪便隐血试验阴性的患者，可先给予经验性治疗，根据疗效、病情变化及患者意愿，决定是否进行相应检查。对年龄>40岁、有报警征象者，应进行必要的实验室、影像学和结肠镜检查，以明确便秘是否为器质性疾病所致、是否伴有结直肠形态学改变。 (1)粪便常规、隐血试验检查：观察粪便的一般形态，包括其量、性状、颜色、气味、寄生虫等。肠易激综合征患者的粪便伴有较多的黏液。直肠癌或有直肠病变的患者往往表现为粪便变细或粪便一侧有压迹，伴有鲜血。痔疮或肛裂时粪便表面常伴有鲜血。部分消化道肿瘤(如胃癌、大肠癌)患者持续或间断性粪便隐血试验阳性可能是其早期表现。 (2)直肠指检：肛门直肠指检是一项简单且十分重要的检查方法，常能帮助了解肛门狭窄、粪便嵌塞、痔疮或直肠脱垂、直肠肿块等情况，也可了解肛门括约肌的功能状态、直肠壁的光滑程度，对于便秘的鉴别诊断能提供重要信息。 (3)腹部平片：腹部平片对于疑似便秘的患者既是一种经济的检查手段，又可作为临床病史及体格检查的补充。如腹部平片显示明显气液平则支持肠梗阻诊断。此外，腹部平片对明显扩张的结肠也能很好地显示，故对诊断巨结肠有一定的价值。 (4)结肠镜检查：结肠镜检查可以直观地帮助诊断肠腔内息肉、结、直肠肿瘤以及其他导致肠腔狭窄的器质性病变，如结合组织病理检查，可获得确诊。 (5)结肠传输试验：口服不透X线的标志物，并不定时拍摄腹平片，追踪观察标志物在结肠内运行的部位、时间，是判断结肠内容物运行的速度及受阻部位的一种诊断方法，有助于评估便秘是传输型还是出口梗阻型。 (6)排粪造影检查：将模拟粪便(一般是钡糊)注入直肠中，模拟生理性排便活动，在放射线下动态观察肛门直肠的功能变化。可用于协助诊断便秘相关的直肠肛门部位疾病，如小肠或乙状结肠疝、内套叠、直肠黏膜脱垂等。磁共振排粪造影分辨率高、无辐射、多平面成像、能同时对比观察盆腔 (7)肛门肌电图检查：利用电生理技术检查盆底肌中耻骨直肠肌、外括约肌的功能，能帮助明确便秘是否为肌源性。

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文章失眠停药标准儿童失眠行为疗法

终止药物治疗： (1)停药指征：患者感觉能够自我控制睡眠时，考虑逐渐减量、停药；如失眠与其他疾病(如抑郁症)或生活事件相关，当病因去除后，也应考虑减量、停药。 (2)停药原则：避免突然中止药物治疗，应逐步减量、停药以减少失眠反弹，有时减量过程需要数周至数个月。中药使用方法建议： (1)服用时间：午饭和晚饭后0.5～1.0h。 (2)注意事项：服药期间不能饮酒，不吸烟，避免睡眠前的干扰因素，正在服用催眠药物的患者逐渐减药。对于妊娠期妇女，应当禁用活血化瘀中药。关于儿童失眠行为疗法行为冶行：行为冶行对儿童失眠的干预效果显著，应当作为首选方案： ①标准消退法：从安置儿童上床睡觉到早上起床，除了安全和健康方面的考虑，需要忽视儿童的不当行为(如哭闹、叫喊)；目标是通过撤去对不当行为的强化而使其减少或消失； ②渐进消退法：在预设的一段时间内先忽视儿童的睡前不当行为(哭闹、发脾气或反复要求)，然后再简短察看儿童的状况；可使用渐变时间(如先5min，再10min)或固定时间(每隔5min)；与标准消退法一样，目标是培养儿童的自我安抚能力，使儿童能够不依赖外界的特定条件而学会独立入睡； ③良好睡前程序：帮助儿童建立一套固定顺序、愉快、安静的睡前程序，为睡眠做好准备；可以暂时性地推迟儿童的就寝时间，以便能在希望的时间内睡着，随后按照一定的时间表(如15min)逐渐将就寝时间提前；如果儿童不能在希望的时间内睡着，就让儿童起床，处于安静平和的环境下，待儿童想睡了再上床； ④定时提前唤醒：对儿童夜醒规律进行详细记录，然后在常规夜醒时间前15~30min，轻拍唤醒儿童，再让其重新入睡，从而使常规夜醒不再出现；这一方法尽管被证明有效，但是父母接受度较低，且不适用于低龄儿童； ⑤父母教育/预防：通过对家长进行宣传教育，预防睡眠问题的发生；这通常要与其他行为治疗技术结合使用；

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文章失眠诊断标准

1.诊断(标准)：慢性失眠症诊断标准如下，且标准A~F都必须满足： A.患者主诉，或患者父母或照顾者观察到患者存在下列1条或以上：(1)入睡困难；(2)睡眠维持困难；(3)比期望的起床时间醒来早；(4)在适当的时间点不肯上床睡觉；(5)没有父母或照顾者干预难以入睡。 B.患者主诉，或患者父母或照顾者观察到患者存在下列与夜间睡眠困难相关的1条或以上：(1)疲劳或萎靡不振；(2)注意力、专注力或记忆力下降；(3)社交、家庭、职业或学业等功能损害；(4)情绪不稳或易激惹；(5)日间瞌睡；(6)行为问题(比如：活动过度、冲动或攻击性)；(7)动力、精力或工作主动性下降；(8)易犯错或易出事故；(9)对自己的睡眠质量非常关切或不满意。 C.这些睡眠/觉醒主诉不能完全由不合适的睡眠机会(如充足的睡眠时间）或环境(如黑暗、安静、安全、舒适的环境）解释。 D.这些睡眠困难和相关的日间症状至少每周出现3次。 E.这些睡眠困难和相关的日间症状持续至少3个月。 F.这些睡眠困难和相关的日间症状不能被其他的睡眠障碍更好地解释。

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文章失眠伴焦虑抑郁治疗（三）

关于失眠的主要分类 1.慢性失眠：是一种频繁和持续的睡眠起始或睡眠维持困难，尽管有足够的睡眠机会和环境，仍会出现总体睡眠不满意和某种形式的日间功能损害。日间症状通常包括疲劳、情绪低落或易怒、全身不适和认知障碍。睡眠障碍和相应的日间症状至少每周出现数次，并且至少持续3个月。有些慢性失眠的患者可能表现出更加间断的病程：在数年内，反复发作的睡眠或者觉醒障碍每次持续数周。没有日间功能损害的情况下报告睡眠相关症状的个体不视为有失眠。 2.短期失眠：短期失眠的特点是尽管有足够的睡眠机会和环境，仍存在睡眠起始或睡眠维持困难，病程不足3个月，导致总体睡眠不满意和某种形式的日间功能损害。白天的症状通常包括疲劳、情绪下降或易怒、全身不适和认知障碍。 3.未分类的睡眠减少：不符合上述两种的失眠被划归为未分类的睡眠减少。

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本文作者

刘文婷

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普通内科

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专业擅长：高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症、高尿酸血症、骨质疏松症、痛风、面瘫，脑卒中、胃肠炎，失眠，反流性食管炎，消化道溃疡，消化道出血，类风湿性关节炎，甲状腺疾病等）；呼吸内科（止咳、止咳化痰、化痰、嗓子哑、清火、咽喉肿痛、儿童鼻塞、退烧）；外科常见病（颈肩腰腿痛、骨关节炎等）；妇科（阴道炎，盆腔炎，外阴瘙痒等）、儿科、皮肤（皮炎，湿疹，真菌感染，灰指甲，带状疱疹等）、耳鼻喉（过敏性鼻炎，鼻窦炎，中耳炎，外耳道炎等）、眼科（睑结膜炎、干眼症，视疲劳等）等门诊常见病、多发病的诊疗；转诊随访；心理疏导咨询；高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢阻肺等慢病的社区管理；个性化的体检综合评估、咨询，健康管理与指导；

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