糖尿病患者的肾脏疾病概念已经发生了变化，传统的 "糖尿病肾病"概念，主要基于白蛋白尿的阶段性进展，导致肾小球滤过率下降和终末期肾病（ESKD），而如今对糖尿病肾病的复杂性和异质性有了更为细致的理解。在发生这种改变的同时，人们认识到急性肾损伤（AKI）的发病率正在迅速增加， 糖尿病患者比非糖尿病人群更容易发生AKI。有研究者提议， AKI应被视为糖尿病的一种并发症。基于此，从而可以开辟一条新的路径，来改善糖尿病和有肾脏疾病风险患者的诊疗。

糖尿病会增加AKI的发生风险

许多研究都得出以下结论： AKI在糖尿病患者中更为常见。一项针对449,524名接受冠状动脉旁路移植（CABG）或瓣膜手术患者的评估中，发现糖尿病患者术后需要肾脏透析的风险显著增加。SWEDEHEART注册研究中2003年至2013年间接受CABG手术的36106名患者中， 1型糖尿病患者比2型糖尿病患者更常发生AKI。一项纳入>100万参与者的荟萃分析显示，估计肾小球滤过率（eGFRs）降低和尿白蛋白-肌酐比（ACRs）升高与AKI风险增加有关，但不论何种水平的eGFR或ACR，糖尿病患者的AKI风险均增加。

糖尿病患者的AKI发生率不仅增加， 在发生AKI后，病情似乎也更为严重。一项研究显示，糖尿病患者的AKI需要透析的风险，比非糖尿病患者高约5倍。

最后，值得注意的是，糖尿病患者AKI风险的增加并不仅仅是衰老的原因，年龄对糖尿病AKI风险的影响并不像预期的那样简单。一项研究纳入了3471名糖尿病和社区获得性肺炎患者，观察到 ≥80岁患者的eGFR降低和AKI风险间的相关性比年轻人更为明显。另一项注册登记研究发现，合并症、干预措施和某些药物对某些年龄组糖尿病患者的AKI风险有影响，但对其他年龄组没有影响。

为什么糖尿病会增加AKI的风险？

高血糖危象

除了糖尿病的长期并发症外， 糖尿病的急性高血糖并发症（糖尿病酮症酸中毒[DKA]或高渗性高血糖状态[HHS]） 也可增加AKI的风险。在一项对94名因 "严重DKA"而进入重症监护室患者的回顾性研究中，47名患者（50%）在入院时就发生了AKI。在一项针对165名因DKA住院的1型糖尿病儿童的研究中，106人（64.2%）发生了AKI，其中两人需要血液透析。HHS患者中AKI的发生率还没有明确的定义，然而，HHS患者常出现脱水，这容易导致AKI。

降糖药物可能增加AKI风险，也可能降低AKI风险

有些糖尿病药物有可能增加AKI的发生风险，但药物对糖尿病患者AKI发病率增加的实际影响并不像预期的那样明确。支持RAAS阻断剂在AKI发生中起到主要作用的数据非常少。例如，一项队列研究中，纳入了570,445名参与者（303,761人使用ACEI或ARB），经过4.1年的随访，AKI的相对发生风险增加很小。然而， 双重肾素-血管紧张素系统阻断剂治疗确实会增加AKI风险，因此不推荐使用。

早期有人担心使用SGLT2抑制剂会增加AKI的风险，但目前得出的结论相反：SGLT2抑制似乎可减少AKI事件，三项独立的荟萃分析证实了AKI风险的降低。此外，在对两个队列人群的分析中，研究者发现 2型糖尿病患者服用SGLT2抑制剂，AKI的风险没有增加，而且有风险降低的趋势。即使在针对AKI高风险个体的随机对照试验中，也没有发现SGLT2抑制剂与AKI发生风险增加相关。

AKI是否会增加糖尿病患者的CKD风险？

AKI增加CKD和终末期肾病风险

近十年来产生的大量流行病学数据表明，AKI并不是一种良性、自限性和可逆转的疾病，AKI会增加慢性肾病（CKD）、终末期肾病（ESKD）和死亡风险，而且这种风险随着AKI的发作次数增加和AKI严重程度而增加。

2012年发表的一项系统综述和荟萃分析强调了AKI与长期肾功能恶化或ESKD的关联。该报告综合了13项队列研究的结果，得出结论：AKI患者与无AKI患者相比，CKD和ESKD的发生风险均显著增加。

近期对200多万参与者进行的一项荟萃分析报告了类似的关联；AKI患者的新发或进展性CKD的HR为2.67，ESKD的HR为4.81，死亡的HR为1.80。AKI和CKD风险的这种相关性在糖尿病患者中也很突出，例如，在3679名糖尿病患者中，经过10年的随访显示，发生过AKI与无AKI相比，4期CKD的HR为3.56，之后每发生一次AKI，4期CKD的风险就增加一倍。

AKI增加蛋白尿的发生风险

最近的前瞻性研究也表明， AKI是未来发生蛋白尿的一个风险因素。一项回顾性队列研究显示，在90614对有AKI和无AKI的匹配者中，有AKI与无AKI相比，尿液试纸检测阳性的OR为1.20-1.39。无论患者是否有潜在的糖尿病诊断，这种关联都存在。在对两个前瞻性队列的2048名参与者进行的多变量分析中，AKI与尿蛋白-肌酐比增加9%相关。

总结

随着对糖尿病长期风险的理解不断加深，对糖尿病及其并发症的理解也不断发展。AKI可认为是糖尿病的一种并发症，不是一种良性和可逆性的疾病，AKI会增加CKD、ESKD、主要不良心血管事件和全因死亡率的风险。

改善AKI患者预后的策略，应该集中在 早期识别患者，提供支持性措施，以及消除任何诱发因素，在AKI的早期预测方面也已经取得了进展。除了血糖控制、RAAS阻断以及最近的SGLT2抑制剂外，临床试验中大多数糖尿病肾病的治疗方法都未取得特别好的结果。这些试验成本高、耗时长，而且往往需要大量的患者来累积事件。鉴于AKI导致的糖尿病不良后果在不断增加，有理由认为针对这种急性并发症研发药物可能提供更好的获益。更好地了解糖尿病患者和实验模型中AKI的病理机制，可能为开发新的治疗方法开辟途径。与此同时，临床医生也应该对糖尿病患者AKI的风险和预后保持警惕。

参考文献：
Diabetes. 2020;69(11):2229-2237.

京东健康互联网医院医学中心

作者：杨超，毕业于北京大学医学部，现在北京大学第一医院工作，研究方向为慢性肾脏病流行病学研究。