对大多数有症状的痔疮患者来说,最初的治疗手段为保守治疗,这些方法通常比较有效,但在难治性病例或有症状的高级别(III或IV级)内痔中还存在其他治疗选择。痔疮的治疗方案包括从饮食、活动、如厕训练、局部或口服药物的保守治疗到手术干预。也有一些非手术性的门诊治疗,如橡皮筋结扎、红外线凝固或硬化疗法。
与痔疮治疗相关的最常见并发症是轻度出血、疼痛、血管迷走神经症状或排尿困难,这些都较常见,也多是轻微并发症。需要重新手术的出血、严重疼痛、尿潴留、盆腔败血症、瘘管或死亡,是重大的并发症,但并不常见。并发症的类型和发生率因治疗技术而异,在外科手术中更为常见。下文对这些并发症进行了总结讨论。
痔疮切除术后并发症和管理
疼痛
所有患者都会存在一定程度的术后疼痛,会由于肛门内括约肌的痉挛而加剧。术中肛周麻醉剂浸润可以减少镇痛需求, 建议所有接受痔疮手术的患者使用长效局部麻醉剂浸润。
标准的术后治疗包括非甾体类抗炎药+扑热息痛。由于有便秘的风险,谨慎使用阿片类药物。局部甲硝唑可能有助于减轻痔疮切除术后的不适感。其他减轻疼痛的措施包括 温水坐浴和避免便秘。
出血
高达2.0%的患者在术后会立即发生出血,在这些情况下往往需要进行手术修复。肛门填塞不能减少出血的风险。0.5-2.0%的患者在术后头两个星期会发生延迟性出血,可能是由未结扎血管中的血块破坏引起,更常见的是由暴露在大血管中的组织脱落引起。为结扎导致出血的血管,或在没有结扎的情况下进行肛门填塞,通常要进行手术修复。
尿潴留
在痔疮切除术后,0.9-30.0%的患者会观察到无法排尿的情况。在脊柱阻滞麻醉下进行手术的患者有较高的尿潴留率。 温水坐浴和最佳疼痛控制策略可以减少这种并发症,但有些患者可能需要膀胱导尿。
手术部位感染和肛门直肠败血症
手术后3-5天,伤口闭合处可能会打开,并有粘液流出,但这本身并不是一种并发症。0.5-4.0%的患者可能发生肛周或括约肌间脓肿。威胁生命的并发症,如直肠穿孔或盆腔脓肿,在痔疮切除术后极为罕见,但在出现局部感染迹象或炎症标志物增加时必须注意。已知的风险因素有 糖尿病、既往类固醇治疗、克罗恩病、HIV感染和吸烟。
肛门狭窄
肛门狭窄可发生在1.0%的患者身上,更常见于多次痔疮切除术后,由于过度切除肛门组织导致疤痕组织。可能需要几个月或几年的时间才会发生。
轻度的狭窄可以通过补充纤维素和大便软化剂进行保守治疗,当这些措施失败时,可以选择肛门扩张术。中度和重度狭窄通常需要手术治疗,如括约肌切开术、粘膜推进瓣或肛门成形术。
大便失禁通常与肛门内括约肌损伤有关,更少见的是由于外括约肌损伤。2.0-10.0%的患者可能会出现某种程度的大便失禁。由于疼痛、括约肌痉挛或由于愈合过程导致的敏感性和肛门反射的变化,在术后头几周可以注意到轻微的肛门污物,但 通常会在术后头几周得到改善。
不同手术方法的并发症发生率比较
开放式痔切除术与闭合式痔切除术
一般来说,痔疮切除手术后的并发症包括尿潴留、出血、肛门狭窄、感染和失禁。开放或闭合式痔疮切除术的结果似乎没有明确的区别。小型RCT研究表明,闭合式痔疮切除术与较少的疼痛和较快愈合相关关。但在术后疼痛方面仍有争议,需要明确。
一项对1326名III-IV级痔疮患者的11项RCT进行比较的荟萃分析认为,闭合式痔疮切除术与术后疼痛较轻、术后出血风险较小、伤口愈合更快相关,但住院时间、术后并发症和手术部位感染发生率无差异。然而,其他RCT的荟萃分析并没有证明不同技术之间存在差异。Simillis等人在一项荟萃分析中比较了11种不同的治疗技术,包括98项RCTs和7827名III-IV级痔疮切除术患者,发现开放痔疮切除术与闭合痔疮切除术相比,疼痛感明显更强烈,开放手术的手术时间和住院时间更长。
吻合器痔疮切除术(SH)
最常见的并发症是痔疮脱出、出血、疼痛、粪便紧迫感,这些症状通常在几周内消失。有报道称出现严重和危及生命的并发症,包括在缝合痔疮后死亡,主要是由于直肠穿孔、直肠阴道瘘和腹腔内出血。当患者在术后出现腹痛、尿潴留或发热时,应怀疑是这些并发症之一,在大多数情况下,需要进行紧急手术。
超声引导下的痔动脉结扎及黏液固定术
超声引导下的痔疮动脉结扎术(DG-HAL)利用超声结扎直肠下动脉的末端分支,减少流向痔疮的血流。这通常与粘膜切除术有关,即用齿状线以上的切口抬起痔疮脱垂。 最常见的术后并发症是出血和疼痛。疼痛和里急后重只发生在术后头几周。在文献中,没有提到任何威胁生命的并发症(即直肠阴道瘘、直肠坏死、直肠后血肿、需要造口的事件等)。Ratto等人报告了1000例连续的DG-HAL±粘膜切除术,显示术后急性出血率为1.4%,疼痛或排便3.1%,尿潴留2.3%。没有重大的并发症发生。
胶圈套扎疗法vs.痔切除术
一项荟萃分析纳入了三项试验,包括216名II级和III级痔疮患者接受了治疗,结论是痔疮切除术会引起更多的疼痛,但术后尿潴留、术后出血和肛门狭窄的发生率没有明显差异。接受胶圈套扎疗法(RBL)治疗的患者的治疗后停工时间明显缩短。
总结
疼痛、尿潴留和出血是痔疮术后最常见的并发症,不同的手术技术的术后并发症发生率不同。尽管痔疮切除术在术后最初几周似乎对患者困扰最大,但其长期效果更好。与痔疮切除术和DG-HAL相比,吻合器痔疮切除术的并发症可能更严重。
参考文献:
Rev
Recent Clin Trials. 2021;16(1):67-74.
京东健康互联网医院医学中心
作者:刘山水,医学博士、副教授。研究疾病领域为老年疾病及常见慢病,已在国内外医学期刊发表署名论文80余篇。

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