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米力农与多巴酚丁胺治疗心源性休克的比较

米力农与多巴酚丁胺治疗心源性休克的比较

心源性休克(cardiogenic shock,CS),是心输出量低导致末梢器官灌注不足的临床和生化表现。在临床中5%-15%的心肌梗死患者伴有心源性休克,尽管心源性休克的机械循环支持引起了相当多的关注,但血管加压药和正性肌力药仍然是大多数患有这种疾病患者的治疗基石。

背景:

已有研究证明血管加压药去甲肾上腺素在治疗心源性休克方面优于肾上腺素和多巴胺,但对于正在广泛使用的正性肌力药如米力农和多巴酚丁胺的比较数据仍较少。两种药物谁更好呢?一项关于两者在心源性休克中治疗效果比较的试验(DOREMI)发布在近期的《新英格兰医学杂志》上。

概述:

米力农为磷酸二酯酶抑制剂,主要通过抑制磷酸二酯酶使心肌细胞内环磷酸腺苷(cAMP)浓度增加,细胞内钙增加,心肌收缩力加强,心排出量增加,从而降低心脏前、后负荷,降低心室充盈压,改善左室功能,增加心脏指数。

多巴酚丁胺主要作用于β1肾上腺素能受体,增强心肌收缩和增加搏出量,使心排血量增加。而对β2和α受体影响相对较小。

由于据称有降低肺动脉压力和改善右心室功能的机制,在重度肺动脉高压患者中通常优先使用米力农,而多巴酚丁胺对心率和心肌耗氧量的影响也减少了它在有快速心律失常心肌缺血风险的患者中的使用。然而,在缺乏可靠的比较数据的情况下,每种药物的使用在很大程度上取决于临床医生的偏好和其作用机制相关的理论益处。

研究简介:

该研究涉及患者为2017年9月1日至2020年5月17日期间从单一四级护理心脏研究所招募的。符合条件的患者为18岁或以上,入住心脏重症监护病房(ICU),并且心源性休克符合心血管血管造影和干预协会(SCAI)对心源性休克阶段B(开始期)、C(典型期)、D(恶化期)或E(终末期)的定义。共有319名患者接受了纳入筛选,其中192人入组(每个治疗组96人)。米力农组和多巴酚丁胺组的基线特征相似,米力农组患者的平均年龄为68.9±13.8岁,多巴酚丁胺组为72.0±11.3岁;分别有38%和35%的参与者是女性,分别有69%和65%的参与者患有缺血性心肌病,两组的合并症的存在情况相似,包括高血压糖尿病心房颤动。随机化前24小时内的药物治疗也相似,包括米力农组51%的参与者和多巴酚丁胺组46%的参与者使用β受体阻滞剂。随机分组时,10名参与者安装了主动脉内球囊泵,23名参与者安装了肺动脉导管,中位血清乳酸水平升高至2.9mmol/L。米力农组从入住ICU到随机分组的平均时间为23.4±92.6小时,多巴酚丁胺组为17.9±50.6小时。

研究方法:

以双盲方式随机分配心源性休克患者。随机化后,参与者开始接受米力农或多巴酚丁胺,剂量由标准化计量表确定,范围从第1阶段到第5阶段,相当于每公斤体重每分钟2.5,5.0,7.5,10.0和大于10.0微克多巴胺,米力农每公斤每分钟0.125,0.250,0.375,0.500微克。根据分期调整剂量由治疗团队根据临床判断以盲法进行。肺动脉导管未常规使用,但经治疗医师酌情允许。

主要结局是院内任何原因死亡、心脏骤停复苏、接受心脏移植或机械循环支持、非致死性心肌梗死、短暂性脑缺血发作或神经科医生诊断的中风、或肾脏替代治疗的开始。次要结果包括主要复合结果的各个组成部分。

研究结果:

192名参与者(每组96名),治疗组在主要结果方面没有显著差异。米力农组47名参与者(49%)和多巴酚丁胺组52名参与者(54%)发生主要结局事件(RR 0.90;95%[CI],0.69-1.19;P=0.47),两组之间在次要结局方面也没有显著差异,包括院内死亡,(37%和43%,RR 0.85;95%[CI],0.60-1.21)心脏骤停复苏(7%和9%;HR 0.78;95%[CI],0.29-2.07),接受机械循环支持(12%和15%;HR 0.78;95%[CI],0.36-1.71)或开始肾脏治疗替代疗法(22%和17%;HR 1.39;95%[CI],0.73-2.67)。

总体而言,治疗组之间在心率、平均动脉压、血管活性指数、血清乳酸水平、血清肌酐水平或每小时尿量方面没有显著差异。在包括房性或室性心律失常、持续性低血压、剂量增加或心血管加压药治疗等次要安全性结局方面没有显著差异。

结论:

在心源性休克患者中,米力农和多巴酚丁胺在主要复合结局或重要次要结局方面没有显著差异。

讨论:

1、在比较米力农和多巴酚丁胺对心源性休克患者的疗效和安全性方面与原设想结果不同,并未发现米力农在复合主要结局或次要结局方面优于多巴酚丁胺。

2、在安全性结果或复苏的替代标志物(包括心率、血压和血清乳酸水平)方面没有发现任何显著的组间差异,两组的不良临床结果(包括院内死亡)的发生率都很高。

3、几项研究表明,慢性心力衰竭患者使用正性肌力药会增加死亡风险,然而这种关联尚未在心源性休克患者中建立。指导心源性休克患者选择正性肌力药物的数据有限,该试验解决了该病管理方面的一个重要知识缺口。

4、在一项涉及心源性休克患者的倾向性分析中,发现单独使用血管加压药(肾上腺素、去甲肾上腺素或多巴胺)的30天死亡率高于使用血管加压药加扩张剂(多巴酚丁胺、左西孟旦),或磷酸二酯酶抑制剂。

5、试验存在局限性。首先,仅评估住院结果,尽管确保了用于分析的数据完整性,但结果的差异可能存在于住院之外;其次,剂量调整是基于个体医生的评估,而不是基于生活或血流动力学测量的标准化方案指导;此外,该试验的招募来自单一中心,这可能限制其外部普遍性;最后,功效计算是基于对大治疗效果的预期,不足以监测到较小的影响。

参考文献:

Rebecca Mathew,M.D.Milrinone as Compared with Dobutamine in the Treatment of Cardiogenic Shock.The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE AUGUST 5,2021

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作者介绍:王伟 内蒙古兴安盟乌兰浩特市人民医院硕士,为患者提供专业的用药指导,同时为临床医护人员提供最佳用药参考。

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