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2型糖尿病患者心血管疾病的一级和二级预防

2型糖尿病患者心血管疾病的一级和二级预防

心血管疾病(CVD)持续是2型糖尿病患者死亡和发病的主要原因。2型糖尿病患者CVD的发生风险增加,当伴有CVD时,患者结局更差。预防是伴有CVD或CVD高风险的2型糖尿病患者的关键。糖尿病患者进行抗血小板治疗是公认的有效策略,这也是预防CVD的药物治疗基石,因此, 指南推荐的抗血小板策略应适用于2型糖尿病患者

 

然而,仍然有一些医生没有使用临床指南,原因是可供选择的指南太多,缺乏对指南的认识,或者各指南的建议不太一致。近期有研究分析了多项心血管指南,总结了2型糖尿病患者预防心血管疾病的抗血小板策略的指南建议,可能有助于医生在临床工作中更好地使用指南。

 

CVD的二级预防

研究共纳入了15个指南,这些指南对2型糖尿病患者使用抗血小板药物进行CVD二级预防基本达成共识。对于急性冠状动脉综合征(ACS)或经皮冠状动脉介入术(PCI)/冠状动脉旁路移植术(CABG)后<12个月的2型糖尿病患者, 15份指南中有10份(67%)指南建议采用一年的双重抗血小板治疗(DAPT),其中有7份指南为"强烈推荐",只有一份指南建议缩短DAPT的时间。因此,2型糖尿病患者在ACS和/或PCI或CABG术后12个月内进行DAPT已被心血管领域广泛认可并应用于临床。

 

然而, 对于是否延长DAPT以及延长多少时间并没有达成共识。15个指南中有5个(33%)主张2型糖尿病患者在伴有ACS和/或PCI/CABG时 考虑延长DAPT超过12个月,其中4个指南(40%)是 "强烈推荐",两个 "强烈推荐"的指南(欧洲心脏病学会[ESC]/欧洲糖尿病研究协会2019;ESC 2017)支持将DAPT延长至3年,但其他指南没有描述DAPT延长的时间。 这些指南大多由ESC发布,可能代表了欧洲对延长DAPT的观点。这些建议的等级在指南中为 "II级"或 "B级";其余10个指南没有提供关于延长DAPT的建议。

 

在纳入的15项指南中,共有 13项指南(87%)主张将低剂量阿司匹林作为糖尿病伴有CVD患者的长期二级预防策略,其中9项指南(90%)为"强烈推荐"。其余两个指南由于关注重点不同,没有提供相关建议(ESC 2017侧重于冠心病的DAPT;ESC 2015侧重于非ST段抬高型ACS患者)。

 

CVD的一级预防

2型糖尿病患者使用抗血小板药物进行CVD一级预防仍存在争议,对于不同CVD风险的患者应有所不同。对于2型糖尿病伴有CVD高风险的患者,有6个指南(40%)主张使用低剂量阿司匹林,其中5个为 "强烈推荐";但有6个指南(40%)不建议提供抗血小板治疗。这些建议的等级较低(C级、D级、E级或IIb级)。因此,在临床实践中, 2型糖尿病伴CVD高风险患者使用抗血小板药物仍然无法确定

 

目前的共识认为, 2型糖尿病伴中/低CVD风险患者不建议使用抗血小板治疗。在15项指南中,有12项(80%)建议不为2型糖尿病伴中/低CVD风险的成年人提供抗血小板治疗,其中8项指南(80%)是"强烈建议",没有任何指南建议对这些患者使用抗血小板治疗。

 

讨论分析

针对2型糖尿病心血管疾病预防中的抗血小板治疗,本文共纳入15项临床指南进行分析。在一些地方达成了基本共识,例如, 当2型糖尿病伴有ACS和/或PCI/CABG时,应使用12个月的DAPT,随后长期使用低剂量阿司匹林进行CVD的二级预防;2型糖尿病伴中/低CVD风险患者不应常规使用阿司匹林进行一级预防。对于伴有ACS和/或PCI/CABG的2型糖尿病患者,是否在12个月后延长DAPT以及延长多少时间,是否在2型糖尿病伴高CVD风险个体中使用抗血小板药物,指南的建议各有不同。目前没有足够的证据证实伴有ACS和/或PCI/CABG的2型糖尿病患者在12个月后延长DAPT的益处。

 

DAPT研究在9961名患者中调查了支架术后使用DAPT 30个月对比12个月的效果,结果显示,PCI术后DAPT超过12个月,与阿司匹林单药治疗相比,可显著降低心血管疾病和支架血栓的风险。对DAPT研究中的3,391名糖尿病患者进行的亚组分析显示,冠状动脉支架术后持续DAPT超过1年与糖尿病患者的心肌梗死风险降低相关,但与非糖尿病患者相比,这种益处有所减弱。

 

在PEGASUS-TIMI 54研究中,使用替格瑞洛与安慰剂相比,预防既往发生过心肌梗死患者的心血管事件,也证实了延长DAPT的好处。这一证据推动了ESC指南中一项建议的形成,即ACS和/或PCI/CABG的2型糖尿病患者应延长DAPT超过12个月。

 

然而,发表在《柳叶刀》上的一项高质量荟萃分析显示,尽管PCI术后12个月以上的DAPT治疗可以降低支架血栓和心肌梗死风险,但非心血管死亡风险的增加并没有被心脏死亡风险的减少所抵消,因此还是增加了死亡率。上述研究导致了目前关于2型糖尿病伴ACS和/或PCI/CABG患者是否在12个月后延长DAPT的争议,但值得注意的是,这些研究并没有重点关注糖尿病患者。

 

近年来,大型THEMIS试验发表了一些结果,该试验主要针对已有冠状动脉疾病但没有心肌梗死或卒中病史的糖尿病患者,结果显示 替格瑞洛+阿司匹林的长期治疗可导致糖尿病、稳定型冠状动脉疾病和做过PCI患者的缺血性心血管事件的发生率降低。THEMIS试验的这些发现对后续指南中关于2型糖尿病患者CVD二级预防的建议有参考价值,也减少了目前指南中的争议。 对于糖尿病伴稳定冠状动脉疾病疾病,临床医生也许可以在PCI 12个月后延长使用DAPT(替格瑞洛+阿司匹林)。未来的试验可考虑在有心肌梗死或卒中史的糖尿病患者中进行二级预防试验,评估P2Y12受体抑制剂或阿司匹林的最佳剂量和生物利用度、口服抗凝剂的使用或DAPT的使用时间,将非常有价值。

 

参考文献:
J Diabetes Investig. 2021;12(1):99-108.

 

京东健康互联网医院医学中心

作者:肖靖,2009-2012年就读于301医院内分泌学硕士,2012年毕业后工作于北京博爱医院内分泌科。

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