一文总结痔疮急性发作的治疗策略

痔疮的急性发作，也被称为 "痔危象"，由于痔疮的血栓形成和绞窄引起。目前对急性痔疮的治疗还没有形成统一的共识，下文总结了急性痔疮的管理策略，包括保守治疗和手术治疗。

 

保守治疗

绞窄性内痔

当没有观察到缺血或败血症迹象时，在症状延迟出现的情况下，以及在患者拒绝接受手术的情况下，非手术方法可能仍然是一个有效选择。保守治疗包括 人工复位（可以使用或不使用静脉镇痛或镇静剂）、 卧床休息、冰袋、温水坐浴、镇痛、外用药以及避免便秘。一项研究纳入了92名接受保守治疗的绞窄性内痔患者，结果发现只有12名患者（13%）的痔疮没有发生进展，64名患者（54.7%）被建议后续进行痔疮切除术。

 

在对绞窄性内痔采取保守治疗的情况下，症状复发和之后进行痔疮切除术的几率很高。 对于脱垂的痔疮，明智的做法是尝试通过局部使用高渗剂（如糖、蜂蜜、葡萄糖溶液）来减轻肿胀，以便将手术治疗推迟。

 

血栓性外痔

血栓性外痔 通常可在7-10天内自行消退，在某些情况下，血块可能通过皮肤排出。如果症状进展缓慢且疼痛轻微，可采取以镇痛剂和安抚为主的保守方法。可以 口服硝苯地平（一种钙通道阻滞剂），因为它对缓解肛门括约肌松弛引起的疼痛有一定作用。 温水坐浴、避免便秘、减少上厕所的时间（尤其是在排便时不使用手机）是好的做法。

 

手术治疗

绞窄性内痔

当局部治疗措施失败，或发现存在并发症的迹象时，就需要进行手术治疗。治疗应该由有经验的外科医生进行。在过去，由于担心围手术期并发症，绞窄性内痔往往避免手术。从20世纪60年代开始，有证据表明早期手术可以将症状的持续时间缩短几周，这使得许多研究者开始对绞窄性内痔进行痔疮切除术。在特定病例中，手术的优势更加明显。Ceulemans等人的研究表明，紧急治疗和择期手术治疗的长期效果相当。

 

其中一项最大的回顾性试验比较了416名因绞窄性内痔接受紧急痔疮切除术的患者和768名因3级和4级内痔而接受择期痔疮切除术的患者结果。对这些病例进行了短期评估，发现 择期手术组和紧急手术组的围手术期并发症（尿潴留、出血和术后所需的镇痛药）和住院时间相似。在开放紧急痔疮切除术中，很难确定应该切除多少组织，因为组织是水肿和发炎的，解剖结构可能被扭曲。过于激进的手术可能复发风险会较低，但会带来较高的肛门狭窄风险。在急性绞窄性痔疮的情况下，识别肛门括约肌的界限可能很困难，手术中可能无意中导致括约肌病变。

 

在紧急情况下，外科医生的经验对于确定正确的手术平面和选择切除的组织量（以防止复发）至关重要。Ferguson和Milligan-Morgan手术是全球范围内对绞窄性内痔最常用的手术技术。一种新出现的治疗绞窄性内痔的方法是 吻合器痔环切术，在一些研究中取得了良好的效果。

 

血栓性外痔

在大血栓的情况下，血栓性外痔可引起强烈的急性疼痛、血栓破裂或坏死， 需要在出现后24-72小时内进行手术。事实上，有证据表明，快速手术可以明显减少症状的持续时间，并降低复发率。考虑到疾病的自然史（7-10天内自行消退）， 在症状出现后72小时以上进行手术的获益还值得深究。手术可以在局部麻醉下在门诊进行，可将手术室留给复杂病例。患者通常在干预后可立即获益，完全愈合发生在切口后4-7天（如果是外痔切除术，则需多几天）。手术后的复发率较低（发生率为6.3%，保守治疗为25.4%）。

 

术后并发症

绞窄性内痔

紧急痔疮切除术后的并发症与择期痔疮切除术中观察到的并发症相同，但具体数值在各研究中差异很大。在大多数研究中，并发症的总发生率没有明显不同。在一些研究中，紧急手术后的疼痛（需要镇痛剂来评估）明显低于择期痔疮切除术后。这可能是由于在痔危象期间出现了更强烈的疼痛，这使得手术的疼痛就不那么强烈了。

 

在择期手术中， 尿潴留率在0.5%和34%之间。在一项大型比较研究中，紧急手术和择期手术后的发生率分别为7.5%和9%。 术后出血是另一种常见的并发症，在接受择期手术的患者中，有0.6%-5.4%的人出现这种情况，而在接受紧急手术的患者中，发生率为1.2%-8%。在闭合式痔疮切除术中， 伤口裂开大约发生在7.5%的择期治疗患者和2.2%的紧急手术患者中。

 

在评估紧急痔疮切除术和择期痔疮切除术之间的并发症差异的研究中， 两组之间没有化脓性并发症的差异。Hansen证明，随着患者年龄的增加，肛周脓肿形成的风险更高。痔疮切除术后的发热可能是正常的，是由于细菌通过伤口释放到血液中而引起的短暂性菌血症。紧急痔疮切除术后的败血症并发症非常罕见，没有证据表明比择期手术的风险更高。与保守治疗相比，紧急痔疮切除术可显著降低复发风险（约0.5%）。择期手术和紧急手术后的发生率是相似的。 坚持高纤维饮食通常可避免并发症。

 

血栓性外痔

血栓性外痔的紧急手术是一种有效的选择，术后并发症的发生率低（2.4%），主要包括肛周脓肿或瘘管（2.1%）和出血（0.3%）。手术后的复发率明显低于保守治疗（6.3% vs 25.4%）， 手术后的平均复发时间为25个月，保守治疗为7个月。

 

总结

痔疮在全球的发病率都很高，由于内痔静脉丛绞窄和外痔血栓，可能会出现急性表现，尤其是在长期劳累之后。在这些情况下，快速诊断非常有用，因为即时干预特别是快速手术（72小时内），可以促进快速愈合，并发症发生率也很低。

 

参考文献：

Rev Recent Clin Trials. 2021;16(1):91-95.

 

京东健康互联网医院医学中心

作者：卢秀玲，毕业自北京大学公共卫生学院，曾在某知名医学网站担任医学总编辑，负责过肿瘤、心血管、内分泌等多个频道的内容产出。