民航医院有担当 拯救家庭顶梁柱--记一位局部晚期甲状腺癌患者的求医路
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徐先发
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炎炎夏日，我科迎来一位年轻小伙，没想到还是我的老乡。接下来了解到，小伙作为一名退伍军人，平素身强体壮，是农村家庭独生子，有一个5岁的可爱儿子和贤惠的妻子，日子过得简单温馨。2月前发现直径约3cm颈前包块，就诊于当地医院，发现包块系甲状腺肿物，且颈前包块只是冰山一角，还有大块肿瘤生长在胸骨后上纵隔内。小伙子从此踏上了求医路，先是去了山东某省级医院，B超引导下细针穿刺诊断为甲状腺乳头状癌，但由于位于胸骨后的肿瘤部分与纵隔大血管关系太密切了，手术难度大，当地医师建议患者来北京某肿瘤专科医院就诊。患者来京后，在肿瘤专科医院经过多学科会诊，考虑术中有大动脉破裂风险，建议患者就诊于有体外循环的医院。患者反复追问该怎么办，肿瘤医院的专家建议患者来投奔我科徐先发副院长，原话是这样说的：如果那儿不收你，可能就没人给你做手术了。近2个月的求医路，小伙子又逐渐出现了吞咽困难和间断胸闷憋气的症状。
徐院长刚接诊这个病人，心里只有一个念头，要尽全力救下这个小伙子，挽救这个家庭。患者7月17日入院后很快完善了影像学检查及全身情况检查，颈胸部核磁及CT显示了甲状腺癌病变范围位于颈胸结合部，与颈胸部大血管、气管、食管和神经关系密切，双颈淋巴结转移，手术难度大，风险高。
甲状腺癌病变范围
徐院长和影像科大夫仔细阅片，考虑到目前纵隔大血管与甲状腺癌尚且有一丝缝隙，通过娴熟的外科技巧有望分离，即使手术风险大难度高，仍有希望挽救患者。术前经过和患者及家属仔细沟通，告知手术相关事项、风险和应对措施。在取得患者和家属的理解和知情同意后，于7月25日在全麻下做了劈开胸骨甲状腺癌根治术+上纵隔淋巴结清扫术+双侧改良颈淋巴结清扫术+预防性气管造瘘术。手术持续了近8个小时，顺利完整切除肿瘤，出血仅约500ml左右，术中监测双侧喉返神经功能良好，气管和食管获得完整保留。术后患者监护48小时，逐渐拔出引流管，颈胸部切口甲级愈合，没有出现声音嘶哑等并发症，预防性气管造瘘口也自然愈合，饮食睡眠正常，术后一过性低钙血症通过口服钙片获得纠正。
术前与患者及家属沟通
颈胸联合手术
术后肿瘤标本
患者术后1月了，已在家中和儿子愉快玩耍，幸福的家庭重获新生。作为医者，想想如果当初没有挽救的决心和担当，不知道这个家庭现在又是什么样子。不忘初心，牢记使命，作为一名外科医生，技术和医德决定着从优秀到卓越的跨越，敢于担当是一个多么良好的美德，愿世界上再多一些纯粹的医者，拯救更多走投无路的人。
（8月25日患者家属微信截图）
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文章 我科复杂甲状腺癌的外科治疗屡闯难关
近十余年来，甲状腺癌的发病率明显上升，已成为我国发病率和患病率前十位的恶性肿瘤之一。甲状腺癌病理常分为甲状腺乳头状腺癌、滤泡状腺癌、髓样癌和未分化癌，前两者统称为高分化型甲状腺癌。 高分化型甲状腺癌约占甲状腺癌90%，预后较好；髓样癌和未分化癌预后差。尽管高分化型甲状腺癌的预后较好，但晚期高分化型甲状腺癌仍严重威胁患者的生命，多数患者最终都死于局部复发和淋巴结转移。外科治疗仍是高分化甲状腺癌患者得以根治的主要手段，尤其是规范化的外科治疗是高分化甲状腺癌患者避免复发、转移和死亡的关键。我院耳鼻咽喉头颈外科近一年内完成了十余例复杂的高分化型甲状腺癌的外科治疗，未出现围手术期并发症，患者均痊愈出院，获得了良好的经济效益和社会效益，同时也赢得了患者的信任。 河北秦皇岛患者史女士，51岁。因双侧颈部淋巴结肿大半年收入院。查体：双侧颈部多发肿大淋巴结，左侧最大3*2cm，右侧最大2*2cm大小，质地偏硬，表面不光滑，活动稍差。甲状腺双叶肿物，质地硬，表面不光滑，最大位于甲状腺左叶4*3*2cm大小。颈部超声提示甲状腺肿物伴双颈淋巴结肿大，不除外甲状腺癌双颈淋巴结转移。颈胸部增强MR发现上纵隔多发淋巴结肿大，最大约2*2*1cm大小，且与无名静脉壁关系密切（图1）。患者因合并有阵发性室上性心动过速、预激综合症，请心内科会诊给予射频消融术，术后患者心电图恢复正常后拟手术治疗。术前诊断：甲状腺癌双颈淋巴转移，上纵隔淋巴结转移。在胸心外科协助下，于全麻下行双侧改良颈淋巴清扫，甲状腺全切除，胸骨正中劈开上纵隔淋巴清扫术，术中出血约300ml。胸骨正中劈开上纵隔淋巴清扫有助于清楚暴露上纵隔病变，沿颈根部大血管解剖出无名动脉及无名静脉，清扫范围包括两侧纵隔胸膜、下方至心包表面、上接颈淋巴清扫淋巴脂肪组织（图2）。术后病理为甲状腺乳头状腺癌，双颈淋巴转移，上纵隔转移（图3）。术后未出现包括大血管损伤、胸膜损伤、心律失常等并发症。术后住院10天痊愈出院。 江苏徐州患者，女性，67岁。发现颈部肿物一月收入院。入院查体：双侧颈Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区多发肿大淋巴结，左侧最大4*3*2cm，右侧最大3*2*1cm大小，质地韧，表面粗糙，活动差。甲状腺双叶多发肿物，质地硬，表面不光滑，右叶最大4*3*3cm，左叶最大3*2*2cm大小。颈胸部增强MR均提示上纵隔多发肿大淋巴结，相互融合，呈分叶状，包膜尚完整，无名静脉受压，下界达主动脉弓（图4,5）。术前诊断：甲状腺癌双颈淋巴结转移，上纵隔淋巴结转移。于全麻下行双颈改良淋巴清扫，上纵隔淋巴结清扫，气管切开术。术前拟行胸骨正中劈开上纵隔淋巴清扫，但术中发现上纵隔肿大淋巴结虽然较大，但与颈根部上纵隔的大血管（颈总动脉，颈内静脉，头臂干、主动脉弓和无名静脉）和气管、食管侵袭性粘连尚可，术者决定经胸廓入口清扫上纵隔淋巴结。沿气管食管壁和颈总动脉壁仔细渐行向上纵隔分离，松解肿大淋巴结并缝扎向上牵引，沿头臂干、无名静脉和主动脉弓边分离边结扎，耗时2小时余将上纵隔融合的淋巴结完整清除，避免了胸骨劈开，减轻了患者的创伤（图6,7，8）。整个手术历时约7小时余，术中出血约600ml，术后没有并发症发生，术后10天患者非常满意出院。 北京患者张女士，29岁。因甲状腺乳头状腺癌外院术后一周入院。患者两周前因查体发现甲状腺肿物，就诊于本市某国家级知名医院住院手术治疗。术中术者认为甲状腺癌无法根治而仅行甲状腺左叶切除后停止手术（图9）。入院查体：声音嘶哑，颈部术后改变，双颈淋巴结肿大、多发、质硬、表面不光滑、活动差、最大2*1cm大小。甲状腺右叶缺如，左叶可触及质硬肿物，边界不清。电子喉镜示左侧声带旁正中位固定。颈胸部增强CT和MR示双颈Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区多发肿大淋巴结，2×2×1cm大小，边界不清，与肌肉粘连，与颈鞘关系密切。甲状腺右叶缺如，甲状腺左叶肿物约2×2×1cm大小，密度不均，边界不清，侵及气管、喉和食管。前上纵隔多发肿大淋巴结，与周围血管分界清。术前诊断：甲状腺乳头状腺癌侵及气管、喉、食管和喉返神经外院术后，双颈淋巴结转移，上纵隔淋巴结转移。于全麻下行双颈根治性淋巴清扫，甲状腺残叶扩大切除，气管、食管和喉壁部分切除，右喉返神经切除，经胸廓入口上纵隔淋巴清扫，气管切开术。术后没有发生并发症，术后10余天痊愈出院。 晚期复杂甲状腺癌易出现颈部淋巴转移和上纵隔淋巴转移，局部易侵犯气管、食管、喉、喉返神经。彻底切除甲状腺癌原发病灶和周围受侵的器官和组织，颈部和上纵隔淋巴清扫的规范化是患者得以根治的唯一手段。甲状腺癌外侵且伴颈部和上纵隔淋巴转移的外科治疗难度较大，要求术者具备极佳的手术技巧和经验，术中需要保护甲状旁腺、气管食管、喉返神经、喉上神经、迷走神经、交感神经、副神经、臂丛神经、颈总动脉和静脉等重要结构，尤其是位于颈根部和上纵隔的大血管容不得一丝差错。侵及气管、食管和喉等重要器官的甲状腺癌根治性术后需要一期修复才能保证患者的吞咽和呼吸功能。我科近一年来成功完成了十余例类似上述3例晚期复杂甲状腺癌患者的外科治疗，是在胸心外科和麻醉科精心合作下完成的，彰显了我院多学科团队协作精神和耳鼻咽喉头颈外科甲状腺癌外科治疗的水平和技巧，同时，我院甲状腺癌外科治疗的规范化也赢到了患者的肯定和学界的认可。
徐先发
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文章 中老年朋友应重视颈部肿物的就诊
刚从繁重的工作岗位上卸任下来，无任何经济和家庭负担的赵大爷可谓一身轻松，正计划如何度过幸福的晚年生活，可最近不明原因的声音嘶哑和吞咽疼痛让赵大爷有些不安。赵大爷老伴认为是赵大爷近期接待朋友较多，吸烟过度引起，劝赵大爷戒烟。赵大爷这次还真的听从老伴的劝告－戒烟。然而，戒烟一周后，赵大爷的声音嘶哑和吞咽疼痛仍丝毫不见好转。无奈之下，赵大爷来我院耳鼻咽喉头颈外科就诊。经医生检查诊断为喉癌颈部淋巴结转移。由于病期太晚，手术不得不切除全喉。如今的赵大爷不得不依赖发音管发音，给自己幸福的晚年生活带来了很大的不便。其实赵大爷一年前即发现右颈部有一肿块，只不过不痛不痒，赵大爷自认为是“金疙瘩”而未重视。医生告诉他，他颈部的“金疙瘩”其实是颈部淋巴结转移癌。若一年前即来就诊，及时手术治疗，可能不需要切除全喉，手术后仍能自由地说话。赵大爷闻后，真是后悔莫及。 中老年男性朋友应重视颈部肿块的就诊 颈部肿块甚为常见，其正确诊断与及时处理非常重要。年龄超过40岁，特别是有长期吸烟饮酒习惯的中老年男性，发现颈部肿块应及时到医院就诊。 颈部肿块通常分为三类，即炎性病变、良性病变和恶性肿瘤。如果颈部肿块在1-2周内迅速长大，多为炎症性肿块，炎性病变包括急慢性炎症和结核。良性病变包括先天性疾病及良性肿瘤。如果颈部肿块已存在一年乃至多年以上（甲状腺颈淋巴转移癌除外）一般为良性肿块；如果肿块出生后即存在，其后缓慢长大或无明显变化，则为先天性肿块。恶性肿瘤包括原发于颈部恶性肿瘤及转移癌。成年人尤其是中老年男性若出现颈部淋巴结一至几个月内进行性增大、无痛、质地较硬大多数为恶性肿瘤。此时应根据疑为转移的颈淋巴结部位仔细查找相应部位的原发灶。 颈部肿块以甲状腺肿块最为常见（约占50%），除去甲状腺肿块及炎性病变外，颈部肿块绝大多数（70~80%）为恶性肿瘤，而恶性肿瘤中又绝大多数（70~80%）为淋巴结转移癌。颈淋巴结转移癌绝大多数（70~80%）是原发于头颈部恶性肿瘤。所以当发现颈部肿块时应及时到耳鼻咽喉头颈外科就诊，由医生根据病史、体检、影像学检查及活检来排除或确诊是否是颈部淋巴结转移癌。颈部淋巴结转移癌大多数原发于甲状腺癌、口腔癌（包括唇癌、舌癌、颊粘膜癌、牙龈癌）、口咽癌（包括扁桃体癌和舌根癌）、喉癌、下咽癌、鼻腔鼻窦癌、腮腺颌下腺癌。若转移淋巴结位于锁骨上，其可能原发部位为锁骨以下器官，如肺、胃肠、乳腺、胰腺、前列腺、卵巢、膀胱及子宫等。 由于非头颈肿瘤外科专业医生对颈部淋巴结转移癌的特点缺乏足够的认识，加之很多颈部淋巴结转移癌的原发灶比较隐蔽且早期缺少明显的症状，临床工作中常发生颈部淋巴结转移癌被误诊为炎症或结核而给予一个月乃至几个月以上的错误治疗。颈部淋巴结转移癌的误诊误治将给患者今后治疗效果带来无法挽回的损失。年龄超过40岁，特别是有长期吸烟饮酒习惯的中老年男性，颈部淋巴结肿大为淋巴结转移癌者较多见。因此，当中老年男性发现颈部肿块时应当及时到耳鼻咽喉头颈外科就诊，以期得到正确的诊断和治疗。
徐先发
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文章 口腔肿瘤知多少？
顾名思义，口腔癌是指发生于口腔的恶性肿瘤。其好发部位以舌癌为最多，牙龈癌次之，其次为颊癌、腭、唇、口底癌。好发部位的不同，与人种、地区以及各种环境因素包括生活习惯、嗜好等均有一定的关系。口腔癌的发病因素至今尚未完全阐明，可能与以下因素有关。 1、烟、酒嗜好吸烟致癌特别是口腔癌和肺癌几乎已被公认，吸烟的方式导致癌的发生部位也有所不同，如吸纸烟主要引起肺癌;吸烟斗或卷烟主要导致唇癌或口腔癌。饮酒也可增加口腔癌的发病几率，而且随着饮酒量的增加而上升。另外应引起注意的是：同时兼有饮酒和吸烟者发生口腔癌的机会更高，比单嗜烟或单饮酒者要高出2.5倍。如果每日吸纸烟20支以上和饮高度酒半斤以上，则发生口腔癌的几率更高。 2、紫外线长期暴露在阳光下的户外工作者，特别是农民、渔民或牧民，易患唇癌。 3、慢性刺激在尖锐的牙尖、牙齿的残根、劣质的假牙相应部位，经长期刺激后可发生癌变，尤其常见于舌及颊粘膜。不良的口腔卫生等关系常常伴有慢性炎症存在，长期慢性炎症刺激，再加机械性损伤可成为癌症发生的因素。另外，还有化学、营养、机体免疫、遗传等因素也与口腔癌的发生有关。 早期口腔癌的表现有哪些？ 1.口腔颌面部出现新生物，表面颗粒状，菜化样或早期出现溃烂疼痛等症状。 2.舌颊等部位出现不明原因的疼痛，麻木。 3.牙齿不明原因的疼痛，迅速松动脱落等。 4.口腔或颜面部的溃疡两周仍不愈合者。 5.不能解释的口腔粘膜白色或红色的斑块及侵润块。关注早期口腔癌早期可无明显症状，有时易被误诊为慢性炎症、溃疡病、牙病或肉芽组织增生等,而待症状明显时，癌肿多半已到中晚期，给根治带来困难。因此，认识口腔恶性肿瘤的早期症状和癌前期表现，对预防和早期诊断及治疗有非常重要的意义，一般来说，凡有下列症状者必须高度警惕。 1、突然出现牙齿松动或脱落，咀嚼食物时牙齿咬合不良，有假牙者自觉假牙不适，口腔与咽部麻木疼痛，经一般消炎及对症治疗不见好转。 2、口腔粘膜出现长期不愈的溃疡，且粘膜苍白，失去光泽，类似白斑，粘膜下发生纤维性索条硬结。 3、出现局限性唇粘膜增厚或鳞屑，伴有灰白色角化斑。 4、口腔粘膜突然出现红斑、水肿、糜烂、白斑皲裂、扁平苔藓、隆起或颗粒状肉芽，虽无明显不适，但经治疗 2- 4周非但不愈，反而扩散增大。 5、口腔内有些隆起赘生物虽是良性病变，如乳头状瘤、义齿刺激引起的增生，化脓性肉芽肿等，但也有少数会演变为鳞状细胞癌，也应予以警惕。 6、突然出现舌运动受限，语言不清，说话和吞咽时感到咽部疼痛。 7、突然出现唾液分泌增多，鼻涕带血，吞咽哽噎感，颌面部有肿块及淋巴结肿大，并且持续存在，甚至逐渐加重。 8、口腔内有多次原因不明的出血和颌骨张闭困难。 口腔癌的癌前病变有哪些？ 癌前病变是指在某种因素的作用下可以发生癌变的独立的疾病。与口腔癌有关的癌前疾病主要包括以下几种。 1.白斑 口腔粘膜白斑是公认的癌前病变，可表现为平伏的白色病损，或呈皱纹纸样，颗粒状，甚至发生溃烂。好发于颊，唇粘膜。口腔粘膜白斑的癌变率可超过5%。 2.红斑 口腔粘膜红斑在近年来已被视为比白斑癌变率更高的疾病。虽然红斑的发生率远低于白斑，但其危险性却不容忽视，癌变率高达90%。舌，口底和咽侧被认为红斑的高度危险区。 3.扁平苔癣 扁平苔癣为一种常见的口腔粘膜病，其癌变率在1%左右，以糜烂型，萎缩型和斑块型较易恶变，部位以颊粘膜为最常见。 4.口腔粘膜下纤维性病变 口腔粘膜下纤维性病变被认为与咀嚼槟榔有关，有1／3者最终可发展成癌。主要表现为进食灼痛，口干，口腔粘膜萎缩等。常见于两侧颊粘膜及唇舌等部位。 怎样预防口腔癌？ 1.积极参加口腔癌的防癌宣传，了解预防口腔癌的知识，认识口腔癌的危害性。 2.保证营养，保持口腔卫生。讲究营养的平衡，力戒烟酒，及时治疗残根，残冠，去除不良刺激。 3.积极处理和治疗癌前疾病。 4.不讳疾忌医，发现病变应及早就医，力争做到癌的早期发现，早期诊断和早期治疗，并坚持定期检查。 发现口腔癌怎么办？ 毫无疑问，发现口腔癌或怀疑患口腔癌者都应尽早就医。我科具备各种口腔颌面肿瘤治疗的先进技术和设备，尤其是早期口腔颌面肿瘤的微创治疗和中晚期口腔颌面肿瘤术后缺损的修复达到国内先进水平。目前，早期口腔癌综合治疗的五年生存率已超过60%。
徐先发
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文章 哪些甲状腺结节要警惕癌?
甲状腺结节非常普遍，但那些甲状腺结节需引起重视？一般说来，甲状腺单发肿物较多发肿物更有恶性的可能。甲状腺肿物患者有下列表现应警惕癌性肿物的可能。 1.地方性甲状腺肿非流行区的14岁以下儿童，若患甲状腺单个肿物，其10％～50％是恶性,但大多是高分化的甲状腺癌，预后较好。 2.滨海居住的患者，单发肿物为癌的机会远比来自地方性甲状腺肿流行区的患者为高。 3.成年男性甲状腺内的单发肿物。 4.多年存在的甲状腺肿物，短期内明显增大。 5.儿童期头颈部曾接受过放射治疗的患者，甲状腺单个肿物更可疑。 6.触诊甲状腺肿物质地较硬，固定不规则或伴同侧颈部淋巴结肿大。同时伴声音嘶哑者提示癌性结节侵犯喉返神经可能。 7.影像学检查发现甲状腺内的钙化阴影为云雾状或颗粒状,边界不规则。 8.B超检查呈实性或囊实性，低回声或回声不均匀，边界不清楚或不规则，血运丰富和砂粒样钙化。 9.穿刺检查发现肿瘤细胞。
徐先发
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文章 喉癌的诊断和治疗
喉癌是耳鼻咽喉头颈外科较常见的恶性肿瘤，发病率约占全身恶性肿瘤的1～5%，好发年龄为40～70岁，男性较女性多见，其病因尚不十分清楚，但患者几乎都有长期吸烟史。喉癌的早期症状因癌肿的生长部位不同而有差异。声带癌早期即可出现声音嘶哑；声门上癌早期则多表现为咽部不适、咽部异物感或咽部疼痛感，且症状常不明显，容易误诊。晚期喉癌可出现明显的声音嘶哑、呼吸困难、喉鸣、疼痛、吞咽困难及颈部淋巴结肿大。 喉癌的病因 尚无明确病因，但可能与下列危险因素有关： (1)吸烟：烟草燃烧可产生烟草焦油，其中苯芘可致癌。且烟草的烟雾可使纤毛运动停止或迟缓，也引起粘膜水肿和出血，使上皮增生，变厚，鳞状化生，成为致癌基础。 (2)过度饮酒：酒精长期刺激粘膜可使其变性而致癌。 (3)慢性炎症刺激如慢性喉炎或呼吸道炎症。 (4)职业因素：长期接触石棉等矿物质易患喉癌； (5)空气污染：有害气体如二氧化硫和生产性工业粉尘如铬、砷的长期吸入易致喉癌。 (6)癌前病变：喉乳头状瘤、喉角化症、喉白斑等癌前病变反复复发可发生癌变。 (7)放射线：用放射线治疗颈部肿物时可致癌。 (8)性激素：有关实验表明喉癌病人雌激素受体阳性细胞百分率明显增高。 喉癌的分型 根据肿瘤发生部位可分成三个不同的类型 1.声门上型 2.声门型 3.声门下型 4.贯声门型 喉癌的临床表现 喉癌常因原发部位和侵及范围的不同，临床症状出现的早晚和轻重表现各异。主要症状为： 1.声音嘶哑：是声门型癌最早出现的症状，多为持久性，并渐进性加重。声门下癌早期症状不显著，而声音嘶哑则为其较晚期的症状。 2.咽喉部异物感和疼痛：常为声门上癌比较早期出现的症状，在癌破溃后，可以出现咽喉部疼痛，有时放射到同侧耳内，为较晚期出现的症状。 3.咳嗽和痰中带血：发生于癌破溃之后，是常出现的症状。 4.呼吸困难：是较晚期的症状，说明癌已发展到堵塞喉腔。 5.颈淋巴结转移：可转移到同侧颈部淋巴结，晚期可能转移到对侧颈部。声门上型喉癌容易发生颈部淋巴结转移，而声门型喉癌则较少发生。 喉癌的检查 1.颈部检查包括对喉外形和颈淋巴结的望诊和触诊。对颈淋巴结触诊，应按颈部淋巴结的分布规律，从上到下，从前向后逐步检查，弄清肿大淋巴结的部位及大小。 2.喉镜检查 间接喉镜为临床上普遍采用的方法。若间接喉镜检查不满意或不易钳取组织，用纤维喉镜检查了解喉内肿瘤侵犯情况，并可对可疑病变钳取组织送病理检查。 3.影像学检查： (1) X线检查：X线喉侧位片及喉正位体层片可以明确病变的大体部位、大小、形状及软骨、气管或颈椎前软组织变化情况 (2) CT、MR检查：有助于明确肿瘤在喉内生长范围和有无外侵及程度，以及颈淋巴结转移情况，特别对晚期病人很有帮助。 (3) 超声：用于颈部肿大的淋巴结的查出、定位及与周围组织关系和术后放疗后随访检查的一种方法。它具有无害、方便、准确、费用低及可以反复进行等优点。。 喉癌的鉴别诊断 喉癌的诊断需与下列疾病相鉴别： 1.声带小结 其表现为间隙性声音嘶哑，晨起较轻，晚间加重，喉部干燥感、微痛及喉分泌物增多，好发于声带前中1/3，游离缘对称性粘膜小结，水肿状，表面光滑，大小如米粒状，基底较宽充血。休息减少发声、雾化吸入、适量抗生素治疗等有效。较大者须在喉镜下切除。 2.喉结核 喉结核的患者有不同程度的喉痛，肺部大多有结核病灶共存。病变呈颗粒状，粉红色或苍白水肿，常伴有浅溃疡，覆盖脓性分泌物，后联合为喉结核的好发部位，而喉癌者罕见。进行抗痨治疗有效，活检细胞学检查和分泌物涂片，找抗酸杆菌对确诊有帮助。 3.喉角化症及喉白斑 其表现为声音嘶哑和喉内不适，中年以上男性多发。喉镜见声带增厚，呈粉红色或白色斑块，周围组织常有炎性反应，多为单侧，亦可累及双侧声带，容易复发，有恶变倾向。病理活检可确诊。 4.喉癌乳头状瘤 此病幼儿多发，成人少见，目前认为系病毒感染所致，常并发皮肤疣，男女无差别。主要表现为音哑，喉镜见幼儿多在喉内各部发病，带蒂，基底比较广，呈现菜花状。成人以单个带蒂，常在声带发病，活动不受限，以男性为多，病变局限，病理检查示重度不典型增生时，应彻底切除，以防恶变。 5.喉淀粉样变 其临床表现轻度声音嘶哑，有时为喘鸣样呼吸不畅。病变好发于声门下喉前部，亦可在室带、声带发病，呈单发或多发性结节，或粘膜弥漫增厚，声带甚少固定，病程较长。病检淀粉样蛋白刚果红色阳性，弥漫性病变对皮质激素敏感。 喉癌的治疗 喉癌的治疗依据其分型、病期和有无颈部淋巴结转移而采用不同的方法，包括外科手术、激光手术和放射治疗。近20年来，随着对喉胚胎解剖和肿瘤生物学特性认识的不断深入，喉部分切除术的应用越来越广泛，患者喉功能的保留率明显提高，术后生活质量显著改善，据统计，国内部分综合性医院部分喉切除率达到了60%～70%。喉全切除术适用于T3、T4期喉癌，在条件具备时，可进行发声重建术。激光手术对于治疗早期声门型喉癌与外科手术或放射治疗具有相同的治疗效果。放射治疗主要应用于早期声门型喉癌和晚期喉癌的综合治疗。喉癌晚期，则需要综合治疗，手术和放疗目前是晚期喉癌最常用的治疗手段。若临床无颈部淋巴结转移，声门型喉癌可不行颈淋巴清扫术，而声门上型喉癌常行分区性颈淋巴清扫术。若发生颈部淋巴结转移，在治疗喉部原发灶的同时，需行颈淋巴清扫术。 化学药物治疗对喉鳞癌目前仍无根治疗效。术前诱导化疗目的是控制原发灶，使肿瘤缩小到手术范围和放疗野内，提供临床手术切同步放化疗除的机会。对于局部无法切净或不能手术的晚期局部病变，可在应用化疗药物的同时结合放疗，即同步放化疗，目的是提高局部控制率，减少放射野以外的微小转移。同步放化疗中化疗能够减少放射野区域内肿瘤细胞的数目，改善血液供应，减少乏氧细胞，增加放射敏感性。国外多中心研究显示，同步放化疗尚未体现生存期优势。综合患者治疗费用、治疗周期、喉功能的保全率和并发症等因素，诱导化疗和同步放化疗均需值得进一步研究与探讨。 喉全切除术后发声重建术 1.气管-食管发声。利用手术方法在气管-食管之间形成一个通道，肺内气流经 、此通道进入食管或下咽腔，冲击粘膜而发声，称气管食管发声。手术重建方法很多，可分为两类：⑴气管食管造瘘术。采用自体静脉、下咽粘膜、食管粘膜、气管粘膜及颈部皮肤等组织，在气管食管间形成通道。⑵气管食管穿刺发音管植入。在气管食管之间穿刺，植入硅胶发音管。 2.人工喉：是人造的体外机械装置，根据声音振动装置的来源不同可分为：气动人工喉、电子人工喉。 3.食管发声。食管言语的产生是通过将空气吸入食管，然后释放出这些空气，这样作引起食管入口处粘膜振动，由此而产生的声音可被用作说话。选择无喉发音方法需要患者和训练者的共同努力。 根据患者的具体情况寻找适宜的发声重建方法，尽快恢复言语功能，不仅可以提高患者的心理健康水平，还能同时减轻躯体功能所造成的实际影响，从而使生活质量得到较大幅度的提高。
徐先发
主任医师
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文章 头颈外科在继发性甲状旁腺功能亢进症的外科治疗术式上取得创新性成功
中国医疗保健国际交流促进会甲状腺疾病防治分会暨第三届华夏甲状腺疾病高峰论坛于2018年4月26日至28日在郑州召开，我院徐先发教授领导的团队提出的“清扫式甲状旁腺全切术治疗继发性甲状旁腺功能亢进症”的新术式做了大会发言，获得了全国与会专家的认可（图1,2）。 头颈外科在继发性甲状旁腺功能亢进症的外科治疗术式上取得创新性成功。 继发性甲状旁腺功能亢进症（继发性甲旁亢）常为各种原因导致的低钙血症刺激甲状旁腺增生肥大、分泌过多甲状旁腺激素所致，主要见于慢性肾功能衰竭透析治疗患者，是慢性肾功能衰竭患者的常见而严重的并发症之一。继发性甲旁亢常导致多系统损害，临床上主要表现为：①进行性骨痛，骨质弥漫性脱钙或病理性骨折、身高降低、骨骼畸形、骨纤维囊性变、关节周围钙化。②顽固性皮肤瘙痒，可出现皮肤抓痕、皮肤增厚、肤色灰暗，皮肤钙化。③高甲状旁腺素血症，碱性磷酸酶增高，两者同时升高反映骨高转化状态。④肾性贫血进行性加重、白细胞减少、促红细胞生成素治疗疗效减低。⑤骨外组织如心脏瓣膜的钙化、狭窄及关闭不全等。严重的继发性甲旁亢患者生活质量显著下降，工作能力丧失，心血管事件和全因死亡率明显增加（图3）。 继发性甲旁亢的理想治疗是阻断甲状旁腺增生，维持最佳甲状旁腺素水平和正常生理浓度的钙，维持正常骨代谢并阻止血管钙化。内科治疗主要包括限制磷的摄入、透析清除磷、应用磷结合剂治疗高磷血症；通过调节透析液钙浓度和口服钙剂而维持适当的血钙浓度；应用骨化三醇和拟钙剂抑制甲状旁腺细胞增生和甲状旁腺素分泌等。然而，临床中即使综合应用上述多种方案，40-80%的甲状旁腺增生患者仍进展为自主性增生而演变为内科治疗无效的继发性甲旁亢，此时需要外科干预。外科治疗继发性甲旁亢主要有三种手术方式：①甲状旁腺次全切除术：探查全部腺体后，仅保留增生程度最轻的腺体的1/3，其余全部切除；②甲状旁腺全切+自体移植术：探查到的腺体全部切除，同时移植部分腺体于胸锁乳突肌或前臂肌内；③甲状旁腺全切术：探查到的腺体全部切除，不做自体移植。由于继发性甲旁亢是多腺体疾病且增生的甲状旁腺位置及数目存在众多变异，患者甲状旁腺增生存在不对等性，增生不明显的甲状旁腺也许功能强大且与淋巴结和脂肪颗粒难以区分，现有的术前检查定位全部甲状旁腺存在困难，外科医师手术技巧和经验不足等原因，传统的上述三种甲状旁腺切除术存在遗留甲状旁腺的可能性达40-50%，而导致手术失败或复发。 自2009年9月，徐先发教授阅读了大量文献，总结了国内外专家外科治疗继发性甲旁亢的经验和教训，发明了清扫式甲状旁腺全切术治疗继发性甲旁亢的新手术方式（图4）。清扫式甲状旁腺全切术是清扫以双侧气管食管沟为主的中央区和以胸腺舌叶为重点的上纵隔淋巴脂肪组织（图5）。这种创新性应用区域性清扫的理念切除甲状旁腺的目的是尽可能切除所有 甲状旁腺，达到最大限度避免遗留甲状旁腺的可能。 到目前为止，头颈外科应用该术式已实施195例患者，手术成功率达到100%，获得了患者和家属的信赖，并在多家医院得到了推广。术后患者骨关节疼痛、皮肤瘙痒和肌无力等临床症状可快速有效地得到缓解甚至消除，钙磷代谢可以长期恢复到稳态，肾性贫血得到改善，生活质量明显改善，部分患者回到了工作岗位，同时降低了患者的心血管事件和全因死亡率。
徐先发
主任医师
民航总医院
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徐先发
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徐先发
主任医师
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