我科复杂甲状腺癌的外科治疗屡闯难关

       近十余年来，甲状腺癌的发病率明显上升，已成为我国发病率和患病率前十位的恶性肿瘤之一。甲状腺癌病理常分为甲状腺乳头状腺癌、滤泡状腺癌、髓样癌和未分化癌，前两者统称为高分化型甲状腺癌。

       高分化型甲状腺癌约占甲状腺癌90%，预后较好；髓样癌和未分化癌预后差。尽管高分化型甲状腺癌的预后较好，但晚期高分化型甲状腺癌仍严重威胁患者的生命，多数患者最终都死于局部复发和淋巴结转移。外科治疗仍是高分化甲状腺癌患者得以根治的主要手段，尤其是规范化的外科治疗是高分化甲状腺癌患者避免复发、转移和死亡的关键。我院耳鼻咽喉头颈外科近一年内完成了十余例复杂的高分化型甲状腺癌的外科治疗，未出现围手术期并发症，患者均痊愈出院，获得了良好的经济效益和社会效益，同时也赢得了患者的信任。

     河北秦皇岛患者史女士，51岁。因双侧颈部淋巴结肿大半年收入院。查体：双侧颈部多发肿大淋巴结，左侧最大3*2cm，右侧最大2*2cm大小，质地偏硬，表面不光滑，活动稍差。甲状腺双叶肿物，质地硬，表面不光滑，最大位于甲状腺左叶4*3*2cm大小。颈部超声提示甲状腺肿物伴双颈淋巴结肿大，不除外甲状腺癌双颈淋巴结转移。颈胸部增强MR发现上纵隔多发淋巴结肿大，最大约2*2*1cm大小，且与无名静脉壁关系密切（图1）。患者因合并有阵发性室上性心动过速、预激综合症，请心内科会诊给予射频消融术，术后患者心电图恢复正常后拟手术治疗。术前诊断：甲状腺癌双颈淋巴转移，上纵隔淋巴结转移。在胸心外科协助下，于全麻下行双侧改良颈淋巴清扫，甲状腺全切除，胸骨正中劈开上纵隔淋巴清扫术，术中出血约300ml。胸骨正中劈开上纵隔淋巴清扫有助于清楚暴露上纵隔病变，沿颈根部大血管解剖出无名动脉及无名静脉，清扫范围包括两侧纵隔胸膜、下方至心包表面、上接颈淋巴清扫淋巴脂肪组织（图2）。术后病理为甲状腺乳头状腺癌，双颈淋巴转移，上纵隔转移（图3）。术后未出现包括大血管损伤、胸膜损伤、心律失常等并发症。术后住院10天痊愈出院。

      江苏徐州患者，女性，67岁。发现颈部肿物一月收入院。入院查体：双侧颈Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区多发肿大淋巴结，左侧最大4*3*2cm，右侧最大3*2*1cm大小，质地韧，表面粗糙，活动差。甲状腺双叶多发肿物，质地硬，表面不光滑，右叶最大4*3*3cm，左叶最大3*2*2cm大小。颈胸部增强MR均提示上纵隔多发肿大淋巴结，相互融合，呈分叶状，包膜尚完整，无名静脉受压，下界达主动脉弓（图4,5）。术前诊断：甲状腺癌双颈淋巴结转移，上纵隔淋巴结转移。于全麻下行双颈改良淋巴清扫，上纵隔淋巴结清扫，气管切开术。术前拟行胸骨正中劈开上纵隔淋巴清扫，但术中发现上纵隔肿大淋巴结虽然较大，但与颈根部上纵隔的大血管（颈总动脉，颈内静脉，头臂干、主动脉弓和无名静脉）和气管、食管侵袭性粘连尚可，术者决定经胸廓入口清扫上纵隔淋巴结。沿气管食管壁和颈总动脉壁仔细渐行向上纵隔分离，松解肿大淋巴结并缝扎向上牵引，沿头臂干、无名静脉和主动脉弓边分离边结扎，耗时2小时余将上纵隔融合的淋巴结完整清除，避免了胸骨劈开，减轻了患者的创伤（图6,7，8）。整个手术历时约7小时余，术中出血约600ml，术后没有并发症发生，术后10天患者非常满意出院。

     

     北京患者张女士，29岁。因甲状腺乳头状腺癌外院术后一周入院。患者两周前因查体发现甲状腺肿物，就诊于本市某国家级知名医院住院手术治疗。术中术者认为甲状腺癌无法根治而仅行甲状腺左叶切除后停止手术（图9）。入院查体：声音嘶哑，颈部术后改变，双颈淋巴结肿大、多发、质硬、表面不光滑、活动差、最大2*1cm大小。甲状腺右叶缺如，左叶可触及质硬肿物，边界不清。电子喉镜示左侧声带旁正中位固定。颈胸部增强CT和MR示双颈Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区多发肿大淋巴结，2×2×1cm大小，边界不清，与肌肉粘连，与颈鞘关系密切。甲状腺右叶缺如，甲状腺左叶肿物约2×2×1cm大小，密度不均，边界不清，侵及气管、喉和食管。前上纵隔多发肿大淋巴结，与周围血管分界清。术前诊断：甲状腺乳头状腺癌侵及气管、喉、食管和喉返神经外院术后，双颈淋巴结转移，上纵隔淋巴结转移。于全麻下行双颈根治性淋巴清扫，甲状腺残叶扩大切除，气管、食管和喉壁部分切除，右喉返神经切除，经胸廓入口上纵隔淋巴清扫，气管切开术。术后没有发生并发症，术后10余天痊愈出院。

     晚期复杂甲状腺癌易出现颈部淋巴转移和上纵隔淋巴转移，局部易侵犯气管、食管、喉、喉返神经。彻底切除甲状腺癌原发病灶和周围受侵的器官和组织，颈部和上纵隔淋巴清扫的规范化是患者得以根治的唯一手段。甲状腺癌外侵且伴颈部和上纵隔淋巴转移的外科治疗难度较大，要求术者具备极佳的手术技巧和经验，术中需要保护甲状旁腺、气管食管、喉返神经、喉上神经、迷走神经、交感神经、副神经、臂丛神经、颈总动脉和静脉等重要结构，尤其是位于颈根部和上纵隔的大血管容不得一丝差错。侵及气管、食管和喉等重要器官的甲状腺癌根治性术后需要一期修复才能保证患者的吞咽和呼吸功能。我科近一年来成功完成了十余例类似上述3例晚期复杂甲状腺癌患者的外科治疗，是在胸心外科和麻醉科精心合作下完成的，彰显了我院多学科团队协作精神和耳鼻咽喉头颈外科甲状腺癌外科治疗的水平和技巧，同时，我院甲状腺癌外科治疗的规范化也赢到了患者的肯定和学界的认可。