常见的肾毒性药物有什么?

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主任医师石伟
石伟,主任医师,石家庄合泰恒医院,中医肾病科

临床工作中,药物性肾损害比较常见,引起肾损害的药物品种多,其临床表现分三类:急性肾损害出现于用药后7天内,多为可逆性,应及时治疗,预防损伤加重或发展为不可逆的损害;亚急性肾损害出现于用药后8~90天,应积极治疗;慢性肾损害见于用药后>90天,损伤未能治愈,可导致慢性肾功能不全。
 
1、某些抗生素和抗病毒药物:
 
(1)氨基糖苷类抗生素,包括新霉素、卡那霉素、庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素、链霉素。其肾毒性也依次递减,通常于用药后 5~7 d 发生,7~10 d最明显。肾毒性总发生率约 10%,其中庆大霉素30%(10% 较重),阿米卡星 0%~15%。其损伤机制为导致机体发生抗原诱导免疫反应,形成抗原抗体复合物沉降在肾间质,最终导致急性间质性肾炎。
 
(2)头孢类抗生素肾损害主要发生于第一代头孢类药物,如头孢拉定、头孢来星等,而随第 2~4代药物分子结构的改型,肾毒性也逐渐递减。如头孢他啶(第三代)只有当大剂量使用时才会导致肾功能轻度下降,而且常常可逆。但已有肾功能损害、脱水、低血压或与呋塞米、氨基糖苷类合用时,头孢类的肾毒性增加。
 
(3)阿昔洛韦 阿昔洛韦主要用于单纯疱疹病毒( herpes simplex virus , HSV ) 所致的各种感染, 为治疗 HSV 脑炎的首选药物。 用于新生儿治疗时,17% ~ 35% 的新生儿患者发生肾毒性。 阿昔洛韦肾毒性的根本原因是药物结晶后继发肾小管梗阻,阿昔洛韦代谢物也具有直接肾小管毒性。 此外,阿昔洛韦通过某些 β- 内酰胺抗生素 (尤其是头孢曲松) 的共享有机酸转运体运输, 由此可能增加肾毒性。
 
(4)抗结核药物:如异烟肼、 利福平等,可诱发急性间质性肾炎,其常有异质性及非剂量依赖性特点。这些药物常导致机体发生抗原诱导免疫反应,形成抗原抗体复合物沉降在肾间质,最终导致急性间质性肾炎。
 
抗生素产生的肾损害机制,还包括因为药物不溶于尿液而产生结晶,并沉淀于肾脏,特别是远端肾小管,最终阻塞尿道并导致肾间质的损害。常见的在尿道产生结晶的抗生素药物和抗病毒药物包括:抗生素(氨苄西林、环丙沙星、磺胺类)、抗病毒药(阿昔洛韦、更昔洛韦)等。
 
2、造影剂:目前临床使用的造影剂多为含碘造影剂,依据造影剂的渗透压分为低渗型、等渗型、高渗型,依据电离情况分为离子型、非离子型,渗透压越高显影效果越好,但其渗透毒性越强,而含碘造影剂本身就具有直接的细胞毒性作用,可以导致内皮细胞和肾小管细胞的凋亡和死亡,同时含碘造影剂还会对肾脏血流动力学、电解质、生物电离子和渗透压等造成不良影响,发生肾损害。(如碘海醇350等,常见于频繁CT和X线造影检查以后,造成肾损害);
 
3、非甾体类解热镇痛剂:临床上常用的吲哚美辛、 布洛芬、 萘普生均属非甾体类解热镇痛剂,非甾体类解热镇痛剂是最常用的解热镇痛剂,通过抑制前列环素合成酶,导致前列腺素合成减少所致。而其肾毒性也与该机制有关,包括急性肾小管坏死、急性肾小管 - 间质性肾炎、肾小球肾炎、肾乳头坏死、慢性肾衰竭、水钠潴留、高血压、高血钾等,其中导致急性肾衰竭者达 7% ,占药物性急性肾衰竭的 35%。
 
4、抗癌药物 抗癌药物引起的 AKI 影响所有肾段, 包括血管、 肾小球、 肾小管、 间质, 其机制主要是直接细胞毒性和免疫介导的药物性 AKI 。如:顺铂、克唑替尼等。
 
5、环孢素:环孢素所致急性肾损伤主要表现为血清尿酸升高、血钾异常和高血压等急性肾小管损伤表现,甚至导致肾小球率过滤下降,3 个月以内停药可恢复,与 非甾体类抗炎药联用增加肾毒性。
 
6、他汀类降脂药:他汀类药物是目前最为明确的导致横纹肌溶解的药物,单独应用发生率仅为万分之0.44,与非诺贝特、伊曲康唑、酮康唑、红霉素等药物联用时,横纹肌溶解风险显著增加,其临床症状多表现为虚弱、肌痛及尿液呈现茶样颜色等。横纹肌溶解造成的肌球蛋白释放,可显著诱导肾脏损伤,且其常继发于肾小管阻塞、肾小球滤过率改变之后或通过直接的肾脏毒性作用。
 
另外,研究表明高达81% 的横纹肌溶解是因药物及酒精滥用导致的,其中50%的患者会发展为急性肾功能衰竭。
 
5、含马兜铃酸( aristolochic acid,AA)的草药及某些中成药、复方煎剂可引起急性肾损伤(AK1),越来越受到人们重视,如关木通、广防已、马兜铃、青木香、天仙藤、朱砂莲、寻骨风等,
 
中成药妇科分清丸(含关木通)、排石颗粒(含关木通)、纯阳正气丸(含青木香,即马兜铃根)、冠心苏合丸(含青木香,即马兜铃根)等均含有马兜铃酸,应慎用或不用。
 
 
 
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