尿蛋白分析是最常见的产前筛查检测方法之一。妊娠期间蛋白尿历来是先兆子痫的标志，也是肾病的一种非特异性指标，可能是由于血浆蛋白浓度升高、肾小球通透性增加、肾小管蛋白重吸收减少和肾血流动力学改变所致。据报道， 妊娠期孤立性蛋白尿的发生率可达8%，先兆子痫的发生率估计为3%～8%。2013年起，蛋白尿被认为是诊断先兆子痫的充分但不必要条件，蛋白尿在风险评估中的意义一直存在争论，特别是在患有高血压疾病的女性中。本文总结了目前关于妊娠期蛋白尿的定义和评估方法的相关知识。

妊娠期病理性蛋白尿的诊断

健康女性孕期相对于非孕期，尿蛋白排泄量会增加，在孕晚期时，健康女性的尿蛋白排泄量可达到200-260mg/天。 用于定义妊娠期间蛋白尿的常见临界值是>300mg/24小时，或者尿蛋白肌酐比值(UPCR)至少为0.3。上述阈值被广泛用于定义异常的蛋白质排泄，但其起源似乎不是基于临床试验结果，而是基于专家意见和小型研究。

最近一项小型前瞻性队列研究对该临界值提出了质疑，该研究纳入65名在孕前和妊娠30-32周进行24小时尿液收集的健康女性。45%的无并发症健康妊娠女性的结果超过了异常蛋白尿的诊断阈值，平均尿蛋白排泄量为254mg/24小时。

另一项纳入142名血压正常的足月妊娠女性的研究发现，13.4%的妊娠女性UPCR>0.3。此外， 双胎妊娠的女性可能应有不同的“正常”阈值，因为与单胎妊娠相比，她们在怀孕期间的蛋白质排泄量更大。一项评估双胎与单胎妊娠的24小时蛋白尿排泄的前瞻性研究发现，双胎妊娠的基线尿蛋白排泄量增加。此外，43%从未患过高血压的双胎妊娠女性，24小时尿蛋白排泄量≥300mg。

鉴于妊娠期蛋白尿诊断的诊断阈值的不确定性以及与患者结局缺乏相关性，在未来的研究中应该重新审视并解决当前的诊断阈值标准。

如何评估妊娠期蛋白尿？

测量尿蛋白排泄量的参考标准是24小时尿液采集，临床实践中更方便的方法包括尿试纸或在尿液样本中测量UPCR。在许多地方，使用UPCR而不是24小时尿液采集。

尿液分析试纸

使用试纸筛查尿液中蛋白质是产前保健的一个组成部分，通常是用于首次筛查蛋白尿。在妊娠期以外，尿试纸作为一种筛查工具，对于白蛋白排泄>30mg/d具有良好的敏感性，但特异性有限，水合作用或利尿会影响测试的灵敏度和特异性。

最近一项评估妊娠期间尿试纸准确性的前瞻性观察研究，纳入来自1033名孕妇的2212份尿液样本，这些女性至少一次采用同一批尿液样本进行试纸和UPCR检查。对于蛋白尿（定义为UPCR>0.27）的预测，与UPCR相比，试纸检测结果显示8.8%的样本出现假阴性结果，59%的样本出现假阳性结果。采用1+作为阈值时，试纸测试的假阳性率为78%，2+作为阈值时，试纸测试的假阳性率为21%，3+作为阈值时，试纸的假阳性率为1.3%。

对低风险女性常规进行尿液试纸筛查不会提供任何临床益处，通过试纸分析如果采用1+作为阈值，无法准确检测或排除蛋白尿，因此不推荐用于诊断先兆子痫。

尿蛋白肌酐比值

如前所述，根据当前的临界值，UPCR≥0.3表示妊娠期间蛋白尿异常。UPCR<0.3可能会导致24小时尿液采集异常的假阴性结果，此时总蛋白排泄量通常<400mg/天。一项系统综述和荟萃分析评估了尿蛋白和UPCR在疑似先兆子痫女性中检测蛋白尿的准确性，共包括了20项研究。UPCR的阈值介于0.13至0.5之间，灵敏度介于65%至89%之间，特异度介于63%至87%之间，受试者曲线下面积（AUC）为0.69。平均而言，在所有研究中，UPCR的最佳阈值（即>75%的灵敏度和特异度）似乎 介于0.30和0.35之间。

另一项荟萃分析包括了13项在高血压孕妇中进行UPCR检查的研究（共1214名孕妇）。UPCR的临界值>0.3时，灵敏度为91%，特异度为90%，阳性似然比中位数为9.1，阴性似然比中位数为0.14。目前的数据表明，在妊娠期高血压女性中，无论尿试纸显示是否有蛋白尿，如果尿蛋白≥300mg/天时，UPCR是合理的“排除”检测。

UPCR不是分娩期间病理性蛋白尿的可靠指标，因为在三分之一的无并发症足月妊娠中可以发现UPCR升高(>0.3)，分娩期间UPCR会升高，最高水平见于产后。

24小时尿液采集采集

目前的金标准检测仍然是24小时尿蛋白测量，但这种方法并不实用，尤其是对于需要快速诊断的女性。此外，由于采集不足、不方便、尿液溢出和其他因素等，24小时尿液采集可能具有很多限制。如果进行24小时尿蛋白测量，则应同时测量肌酐排泄量以评估采集的完整性。妊娠期间24小时尿液测量不准确的可能性远高于非妊娠期，可能接近50%。这种现象并不奇怪，因为存在与妊娠相关的测量误差，包括输尿管生理性扩张和膀胱排空不完全。

纳入7项研究（265名患者）进行的系统综述和荟萃分析比较了24小时尿液测量和12小时尿液测量。结果表明， 与24小时尿蛋白测量相比，12小时尿蛋白测量在诊断蛋白尿方面表现良好。与24小时尿蛋白测量相比，12小时尿蛋白测量的临界值设置为150mg时，灵敏度（92%）和特异度（99%）都较高。最近对99名疑似先兆子痫女性进行12小时尿液采集的前瞻性观察研究报告，与24小时尿液采集相比，12小时尿液采集的灵敏度为85.9%，特异度为91.7%。

最后，基于现有证据可以发现，影响孕产妇和新生儿结局的最重要因素是血压的严重程度及有无内脏损伤，而不是过量蛋白质排泄。有研究者不建议对有先兆子痫的女性重复测量蛋白尿，因为频繁监测蛋白尿可能导致早产和相关的新生儿并发症。

参考文献：

Am J Obstet Gynecol.2020; S0002-9378(20)30989-3.

京东健康互联网医院医学中心

作者：卢秀玲，毕业自北京大学公共卫生学院，曾在某知名医学网站担任医学总编辑，负责过肿瘤、心血管、内分泌等多个频道的内容产出。