甲状腺结节的评估和随访

甲状腺结节在一般人群中很常见，触诊时甲状腺结节的发现率约为4-5%，超声检查和尸检研究表明，个体患病率能高达50-67%。甲状腺结节的危险因素包括性别为女性、年龄较大、碘缺乏以及18岁前接受过头颈部辐射。大约5%的甲状腺结节为恶性，其余为胶质结节、囊肿和甲状腺炎（80%），以及良性滤泡性肿瘤（10-15%）。本文主要介绍甲状腺结节的管理策略，包括评估、超声检查、危险分层以及随访。

 

疑似甲状腺结节的评估

所有可触及的甲状腺异常或因其他疾病进行影像检查发现甲状腺结节的患者，都应该采取进一步的检查，包括 询问病史和体格检查、生化评估和甲状腺超声检查。体格检查应评估甲状腺是否有甲状腺肿、不对称或可触及的结节，以及是否存在固定性肿块或颈部淋巴结肿大。应询问是否存在阻塞性症状，如吞咽困难、结节快速生长和声音嘶哑。还应评估甲状腺癌的危险因素，包括18岁前的头颈部辐射暴露史、甲状腺乳头状癌家族史、甲状腺癌相关综合征的家族史。

 

实验室评估包括 检测血清促甲状腺激素（TSH）水平，不推荐常规检测血清甲状腺球蛋白。如果血清TSH浓度低于正常值，则进行甲状腺放射性核素扫描以评估功能性甲状腺结节。功能性结节表现出相对于周围甲状腺的示踪剂摄取增加，由于恶性风险很低，因此不需要进行细针穿刺活检。 如果TSH正常或升高，则不需要进行放射性核素扫描。

 

超声检查是评估甲状腺结节的首选影像学方式。超声可以非常清楚地表征结节，超声特征可以用于对单个结节进行风险分层，以指导选择哪些结节进行细针穿刺活检。超声确定甲状腺内结节的解剖位置并提供三个维度的结节测量值，对于确定结节生长很重要。此外， 所有甲状腺超声检查都应包括颈部淋巴结评估，因为甲状腺癌最常转移到局部淋巴结，而存在可疑淋巴结将会改变活检决策以及癌症患者的手术范围。

 

甲状腺结节的超声特征和风险分层

结节的超声成像表现是决定是否进行细针穿刺活检的基础。某些结节超声特征提示为良性，而另一些则提示恶性风险。风险分层系统用于将甲状腺结节的复合超声外观分类为具有恶性风险特征的类别，用于超声引导下细针穿刺活检和监测策略的临床决策。

 

在美国，临床中最常见的两种风险分层系统是 ACR TI-RADS（放射专家常用）和ATA（内分泌专家常用）。每种风险分层系统有相似但也有差异的方法，用于将结节分为不同风险类别，并推荐进行细针穿刺活检的结节大小临界值，较小尺寸的高风险结节进行活检。

 

风险分层系统使用甲状腺结节的五个主要特征来确定风险类别，包括结节的成分、回声、形状、边界以及是否存在回声病灶或钙化。结节成分可以是实性、囊性/实性混合、或囊性。回声可以是无回声、高回声或等回声、低回声、或极低回声。低回声结节看起来比周围的甲状腺更暗；高回声结节比周围甲状腺实质更亮。囊性液体是无回声的。

 

通常， 与囊性/实性混合结节相比，实性结节的恶性风险增加，特别是当它们为低回声或明显低回声时。边缘光滑且无其他可疑特征的实性低回声结节的恶性风险为10-20%。边缘光滑的实性等回声和高回声结节具有较低的恶性风险，为5-10%。没有其他可疑特征的混合囊性和实性结节的恶性风险较低。然而，如果实性成分偏心并且具有点状回声病灶，则会增加结节的恶性风险等级。

 

良性结节的随访

对于细胞学良性的结节患者，监测目标包括确定结节是否为漏诊的恶性肿瘤以及监测结节生长是否导致任何结构性症状。根据经验，如果出现结节生长（定义为体积增加50%或两个结节尺寸增加20%），则需要复查细针穿刺活检；没有关于停止超声监测的明确建议。最近的一项荟萃分析表明，在细胞学良性结节中，结节生长是癌症相对较差的预测指标。

 

风险分层系统中分类为高度可疑的结节患者，应在12个月内复查细针穿刺活检，即使结节最初的细胞学结果为良性。如果超声表现属于风险分层系统的最低风险等级，则不需要复查影像学来发现遗漏的癌症。随着时间的推移，超声表现相对稳定，不到5%的细胞学良性结节可能出现令人担忧的超声表现。

 

对于具有低风险或中风险超声特征的良性结节，目前建议在12-24个月内复查超声成像，如果结节稳定，则延长复查的间隔时间。如果结节在5年内没有变化，则不需要额外的监测。然而，如果结节生长或出现更可疑的超声表现，则需要复查细针穿刺活检。

 

良性的大结节可能会导致颈部不适或吞咽困难等症状，也可能造成美容问题。此时，患者可能需要干预。手术是一种治疗选择，手术的范围、肺叶切除术还是甲状腺次全切除术，取决于结节的体积和位置。新的消融治疗方法提供了一种非手术替代方案，特别是对于那些具有单个囊性/实性混合结节或主要为实性的良性结节患者。这些超声引导的消融技术通过射频、激光、微波或高强度聚焦超声引起的热凝固坏死来缩小结节体积。

 

射频和微波消融的效果似乎很好，一些较大的结节可能仍需要二次治疗。由于这些技术相对较新，因此通常必须在手术前进行两次细针穿刺活检细胞学结果确认结节的良性。甲状腺结节的管理正在不断发展，随着识别恶性肿瘤关键超声特征的改进、细胞学和分子检测的改进以及对患者意愿的重视，可以更好地检测出具有临床意义的甲状腺癌，而无需对低风险甲状腺结节患者进行不必要的干预。

 

参考文献：

Annu Rev Med. 2021 Aug 20. doi: 10.1146/annurev-med-042220-015032.

 

京东健康互联网医院医学中心

作者：刘山水，医学博士、副教授。研究疾病领域为老年疾病及常见慢病，已在国内外医学期刊发表署名论文80余篇。