慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种常见肺部疾病，特征是由于小气道疾病和肺气肿导致的持续气流受限。COPD的发病率和死亡率较高，据估计40岁以上人群的患病率约为10%。2030年，预计COPD将成为全球第三大死亡原因，其中90%的死亡发生在中收入和低收入国家。

吸烟是COPD最重要的危险因素。既往研究表明10-15%的吸烟者患有COPD，但近期研究表明，多达50%的吸烟者存在一定程度的气流受限，约25%的吸烟者存在具有临床意义的COPD。其他风险因素包括母亲吸烟、长期哮喘和呼吸道症状、接触二手烟以及职业接触粉尘和烟雾。下文主要介绍了COPD的治疗进展。

稳定期COPD的管理目标

稳定期COPD的管理目标是减轻症状，降低急性发作频率和严重程度，提高活动耐力和生活质量，减缓疾病进展并降低死亡率。患者可以采用药物治疗和非药物治疗。COPD管理指南建议根据疾病严重程度逐步升级治疗。2011年，慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）指南更新建议采用新的疾病严重程度分层，即根据急性加重频率和症状评分以及气流阻塞严重程度进行分层。

戒烟

通过戒烟预防或控制肺损伤应该是COPD管理的首要目标。医生应鼓励所有吸烟者戒烟，无论他们是否患有COPD。戒烟可减缓一秒用力呼气容积（FEV1）的下降速度，并改善呼吸道症状和健康相关生活质量。迄今为止，戒烟和家庭氧疗（针对严重低氧血症患者）都被证明是可以改善COPD死亡率的策略。

对于患有肺部疾病但继续吸烟的患者，可能需要采取额外的策略。所有形式的尼古丁替代疗法（NRT）似乎有助于吸烟者戒烟；即使对于急性冠状动脉综合征患者，NRT也比较安全。抗抑郁药和选择性儿茶酚胺再摄取抑制剂安非他酮和α4β2烟碱型乙酰胆碱受体部分激动剂伐尼克兰等药物也有效。所有药物疗法都必须与就医咨询相结合，以获得最大疗效。

药物治疗

COPD药物治疗的目的是缓解症状（尤其是呼吸困难）和预防急性加重，包括减少急性加重和改善生活质量。支气管扩张剂是治疗COPD的主要药物，包括短效和长效β2激动剂（SABA和LABA）以及短效和长效毒蕈碱拮抗剂（SAMA和LAMA）。它们可以影响气流受限，改善吸气能力和呼气末肺容量，进而改善呼吸困难和运动耐力。 除了改善症状控制之外，LAMA和LABA都被证明可以减少COPD急性加重和住院率并改善肺功能。

目前建议中度至重度COPD患者加用吸入性糖皮质激素，尤其是复发性COPD急性加重患者，糖皮质激素在减少急性加重和改善生活质量方面有额外的益处。患者必须定期评估吸入器使用技术，并根据治疗有效性和耐受性决定继续或中止治疗。患者和医生都必须清楚治疗的期望，例如治疗的目的是控制症状，或是针对长期预后如预防急性加重和/或住院。

治疗新进展

茚达特罗是一种新型的长效LABA，具有24小时支气管扩张的功效，可以每天给药一次。对于中重度COPD患者，茚达特罗的效果可能优于常规LABA，其疗效与噻托溴铵相当。 与单独治疗相比，茚达特罗联合噻托溴铵治疗具有额外的支气管扩张益处。

随着对COPD炎症通路机制了解的增加，目前已经开发出针对炎症分子的最新疗法。 罗氟司特是一种选择性磷酸二酯酶-4抑制剂，最近已在多个国家获批用于治疗重度COPD患者。研究证明，罗氟司特有效，且具有可以耐受的副作用，可能 适用于重度COPD和急性加重的患者。然而，尚无关于有效性和不良事件的长期数据，并且罗氟司特在已经接受标准联合治疗的患者中的作用尚待确定。

标准剂量的茶碱是COPD的三线或四线治疗。试验数据表明低剂量的茶碱可增强吸入性糖皮质激素在COPD患者中的抗炎作用，因此最近有人提出， 低剂量的茶碱可作为吸入疗法的辅助治疗，但是仍有待研究探索这种机制减少COPD急性加重的大规模临床试验。

鉴于大环内酯类抗生素已知的抗炎和免疫调节作用，一些研究评估了它们对减少COPD急性加重的作用。最近一项研究发现，每天接受阿奇霉素治疗的患者，急性加重频率降低。不良反应包括耳毒性和大环内酯耐药性增加。阿奇霉素也与心脏毒性有关。慢性大环内酯类疗法在接受常规疗法的COPD患者中治疗效果如何，以及其广泛使用对患者的益处是否会超过风险，仍有待观察。

疫苗接种

流感疫苗接种可减少COPD患者急性加重的发作次数，但关于其对住院率和死亡率影响的证据尚无定论。肺炎球菌疫苗可降低侵袭性肺炎球菌疾病的发病率，但缺乏证据表明其对COPD患者发病率或死亡率的影响。有指南建议，COPD患者应每年接种流感疫苗和最新的肺炎球菌疫苗。

运动、肺康复训练和疾病管理

当COPD患者开始因活动而感到气短时，他们通常会减少活动并且经常久坐。COPD导致全身功能受限，身体功能失调和呼吸困难。医生建议所有COPD患者定期进行体育锻炼，可以降低住院风险。对于中度至重度COPD患者，参与门诊肺康复训练与提高运动能力、减少呼吸困难和改善生活质量有关，并且可以降低住院率和死亡率。

患者预后

肺功能损伤是死亡率的强预测因素，然而，仅用肺功能来划分疾病的严重程度并不能反映COPD的复杂特性。针对慢性阻塞性肺病患者，目前已经提出了各种标志物来提高预测死亡率的能力。由吸气量/总肺活量比率测量的过度充气程度与COPD死亡率的相关性比FEV1更强。BODE指数将BMI、FEV1测量的阻塞程度、呼吸困难评分和6分钟步行距离测量的运动能力纳入到一个共同的模型中，提高了预测死亡率的能力。

COPD患者如果合并有其他疾病会增加住院和死亡的风险。轻度COPD患者的主要死亡原因是心脏疾病和恶性肿瘤，随着COPD严重程度的增加，呼吸系统疾病导致的死亡越来越常见。

参考文献：

Annu Rev Med. 2021; 72:119-134.

京东健康互联网医院医学中心

作者：李延龙，毕业于北京协和医学院，专业方向为常见病的预防与控制。以第一作者或共同作者在国内外期刊发表论文10余篇。