世界卫生组织(WHO)将肥胖定义为可能导致健康损害的异常或过多脂肪堆积,过去几十年来,全球肥胖的患病率在增加。有研究表明,肥胖与心血管危险因素恶化和心血管事件风险增加相关。本文主要介绍了心血管疾病临床实践中针对肥胖的管理策略。
内脏肥胖:超重/肥胖的高危形式
内脏肥胖(visceral obesity),指体内营养过剩,脂肪不断堆积在腹部内脏。易发生脂肪肝、胰腺炎、心脏病、卒中等疾病。过多的内脏脂肪储存通常伴随着脂肪在正常瘦肉组织中的积累,如心脏、肝脏、肾脏、胰腺和骨骼肌。
不考虑BMI, 过量的内脏脂肪组织也与胰岛素抵抗和2型糖尿病相关。在有内脏肥胖的个体中观察到的整体代谢异常状态不仅限于胰岛素抵抗、2型糖尿病和致动脉粥样硬化的血脂异常,还包括炎症细胞因子的改变,例如那些由脂肪组织本身分泌的细胞因子(脂肪因子),会导致出现一种慢性低度炎症的状态。
内脏肥胖的2型糖尿病患者的生活方式干预和预防
有充分证据表明,每天进行中等强度的耐力运动可显著提高胰岛素敏感性,例如步行30分钟。即使体重没有减轻,定期进行中等强度的运动也能改善糖耐量和胰岛素水平。 对于内脏肥胖患者,每天步行30-45分钟是最简单的建议。
EPIC-Norfolk研究的数据表明,与久坐不动的腹部肥胖者相比,经常锻炼的腹部肥胖者发生冠状动脉疾病(CAD)的风险降低50%,男性和女性患者均可降低。除了减轻体重外, 体育锻炼应被视为高危内脏肥胖管理的重要治疗目标。
影像学研究表明,相比与体重减轻的相关性,与定期耐力运动相关的葡萄糖耐量和胰岛素水平改善与内脏脂肪组织减少的相关性更加密切。定期运动时体重与内脏肥胖可能会出现不一致的变化,一些内脏脂肪组织减少较多的患者可能没有体重减轻或减轻很小,这种现象可能是由于一些患者的骨骼肌肉质量增加所导致。
生活方式改变应该是所有肥胖和慢性病患者预防心血管疾病的基石。美国心脏病学会/美国心脏协会和欧洲心脏病学会/欧洲动脉粥样硬化协会的CVD一级预防指南指出, 与标准饮食相比,植物性饮食和地中海饮食与全因死亡风险降低相关。指南建议多食水果、蔬菜、坚果、豆类、瘦肉或动物蛋白,尤其是鱼类。植物性饮食和地中海饮食还对动脉粥样硬化和内皮功能具有潜在益处,也可能改善内脏肥胖,尤其是同时限制热量摄入时。指南还建议尽量减少含糖饮料的摄入量,因为糖分摄入量的增加与胰岛素抵抗、内脏脂肪组织增加和死亡率风险增加有关。
关于预防心血管不良事件的生活方式干预,体力活动是重要组成部分。大量证据支持建议进行有氧运动以降低CVD风险。久坐行为的一个表现是心肺健康水平降低,已被证明是心血管疾病风险的有力预测指标。达到体力活动指南的推荐水平,可以让身体状况不佳的人提高心肺健康水平,使他们不再属于高风险类别。这也是为什么应将心肺健康视为一个重要生命体征的原因。
运动可以显著减少内脏脂肪组织,体重可能不会明显减轻。最近,一项针对17项随机对照试验的3602名参与者进行的荟萃分析表明,与药物干预相比, 运动干预导致内脏脂肪组织减少,相对于体重减轻要更为明显,表明仅追踪体重减轻程度低估了运动干预的心血管益处。
重度肥胖的临床管理方法
指南建议,临床医生在考虑减肥手术前应促进患者生活方式的改变。然而,对于大多数重度肥胖的患者来说,单靠生活方式干预通常无法长期维持体重减轻和促进代谢恢复。Look AHEAD试验表明,在接受强化行为干预4后,74%的重度肥胖患者相比初始体重的减少未达到10%。在该亚组中观察到对CVD风险因素的益处很少。
此时,患者有一些选择,包括减重手术。 减重手术与包括运动在内的生活方式改变相结合,可以显著减轻和改善长期体重,相比初始体重可减轻20-40%;在某些病例中,也可缓解与肥胖相关的疾病,包括2型糖尿病、睡眠呼吸暂停、脂肪肝和高血压。高龄本身并不是减重手术的禁忌症。无论进行何种外科手术,60岁以上患者的预后和并发症发生率似乎与年轻人群相当。减重手术的禁忌症包括近期药物滥用、精神状态不稳定、患有癌症或预期寿命不足5年。
糖尿病伴心血管疾病的药物治疗:与肥胖的联系
鉴于二甲双胍可能的心血管益处、低成本和安全性,二甲双胍仍是2型糖尿病患者的一线药物治疗。胰高血糖素样肽-1受体激动剂(GLP-1RA)和钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(SGLT2抑制剂)已被证明在某些人群中具有心血管益处,被推荐作为2型糖尿病伴心血管疾病患者的一线治疗。
随机对照试验证明,与安慰剂相比,GLP-1RA如利拉鲁肽、索马鲁肽、度拉糖肽和阿必鲁肽可以显著减少主要心血管不良事件 (MACE)。有研究证明,在心血管疾病的二级预防中,与安慰剂相比,SGLT2抑制剂如恩格列净和卡格列净,可以显著减少2型糖尿病患者的MACE事件。
目前已提出多种机制来解释GLP1-RA和SGLT2抑制剂对心脏代谢健康的益处。 这两类药物的共同点是都能够显著减轻体重,尤其是内脏脂肪组织。一些研究表明,SGLT2抑制剂可以减少内脏脂肪组织和异位脂肪。达格列净可以减少2型糖尿病患者的内脏脂肪组织和 2型糖尿病和非酒精性脂肪性肝炎患者的肝内脂肪。
在2型糖尿病患者中使用SGLT2抑制剂或GLP1-RA进行的所有心血管结局试验均显示,与安慰剂相比,患者体重显著降低。然而,仍然缺乏直接证据表明其心血管益处源于内脏脂肪组织的减少。
参考文献:
J Am Coll Cardiol. 2021;78(5):513-531.
京东健康互联网医院医学中心
作者:肖靖,2009-2012年就读于301医院内分泌学硕士,2012年毕业后工作于北京博爱医院内分泌科。

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