糖尿病是大家都很熟悉的一种慢性疾病，一方面是因为糖尿病患病人数多，另一方面可能是因为糖尿病相关的并发症骇人听闻。2017年我国18岁以上的人群中糖尿病患病率为12.8%[1]，糖尿病可能会引起大血管和小血管的病变，其对大血管的影响可能造成冠脉粥样硬化，脑血管硬化等疾病，其对小血管的影响可能引起周围神经病变，眼底改变，肾脏损伤等，全球有30%~50%的终末期肾病是由糖尿病肾病引起[2]，糖尿病引起的肾脏损害不容小觑。

糖尿病肾病既往治疗上以改善生活方式、控制血糖为主。生活方式方面，不同分期的糖尿病肾病患者应注意限盐（每日最多5g）、限制蛋白质的摄入（G1~2期患者蛋白质每日最多0.8g/kg/d，G3~5非透析患者最多0.6g/kg/d，透析患者最多1~1.2g/kg/d）、限制脂肪摄入、选择升糖指数（GI）慢的食物、戒烟、减重等。药物治疗方面，降糖药的合理使用，血糖的良好控制一直是糖尿病肾病患者无法回避的，本文今天先不讨论降糖药的选择这一老生常谈的话题，而将目光聚焦在降糖药物以外的对糖尿病肾病有益处的药物。

糖尿病引起的大血管和微血管并发症往往认为和RAAS系统的激活相关，ACEI/ARB作为经典的RAAS抑制剂，只能延缓却不能阻止糖尿病肾病的进展，醛固酮受体拮抗剂与ACEI/ARB有着独立的RAAS抑制机制，与ACEI/ARB联用可以起到对RAAS系统的双重阻断作用，同时还可以减轻ACEI/ARB使用过程中的醛固酮逃逸现象。很多研究发现单个ACEI/ARB使用的基础上加用螺内酯或依普利酮可以显著减少糖尿病肾病的尿蛋白，但是高钾血症和男性乳房发育等不良事件的发生限制了这两种药物的使用[3]。2021年7月FDA批准了非奈利酮用于治疗糖尿病肾病的治疗，非奈利酮是三代新型、高选择性、非类固醇盐皮质激素受体拮抗剂，与一代的螺内酯和二代的依普利酮不同的是，它与盐皮质激素受体亲和力更高，特异性更强，与螺内酯相比，高钾血症的发生率更低[4]。

既往有证据表明慢性肾脏病和糖尿病会诱导心房结构和电重构，从而增加房颤发生风险。2016年发表的一项对比非奈利酮和依普利酮在糖尿病肾病患者中使用的临床试验[5]表明10-20mg非奈利酮与依普利酮在降低NT-proBNP方面疗效类似，但不良反应方面耐受良好。2021年另一项研究[6]表明非奈利酮可以明显降低糖尿病肾病患者新发房颤的发生率，这些在改善心血管结局方面的试验结果为非奈利酮降低心血管事件发生风险提供了证据支持，独立于肾脏结局的有益效果可能会更加有利于非奈利酮在糖尿病肾病患者中的使用。

非奈利酮目前尚未在国内上市，仍在审评审批中，我们可以期待正式上市后在更多人群中使用的结果。

参考文献

[1] Li Y, Teng D, Shi X, et al. Prevalence of diabetes recorded in mainland China using 2018 diagnostic criteria from the American Diabetes Association: national cross sectional study[J]. BMJ. 2020,369:m997.

[2] Ruiz ⁃ Ortega M, Rodrigues ⁃ Diez RR, Lavoz C, et al. Special Issue "Diabetic Nephropathy: Diagnosis, Prevention and Treatment"[J]. J Clin Med, 2020, 9(3): 813.

[3] 糖尿病肾脏疾病临床诊疗中国指南[J].中华肾脏病杂志,2021,37(03):255-304.

[4] Pitt B, Kober L, Ponikowski P, et al. Safety and tolerability of the novel non ⁃ steroidal mineralocorticoid receptor antagonist BAY 94 ⁃8862 in patients with chronic heart failure and mild or moderate chronic kidney disease: a randomized, double ⁃ blind trial[J]. Eur Heart J, 2013, 34(31): 2453 ⁃ 2463.

[5] Filippatos G, Anker SD, Böhm M, et al. A randomized controlled study of finerenone vs. eplerenone in patients with worsening chronic heart failure and diabetes mellitus and/or chronic kidney disease[J]. Eur Heart J. 2016,37(27):2105-14.

[6] Filippatos G, Bakris GL, Pitt B, et al. Finerenone Reduces New-Onset Atrial Fibrillation in Patients With Chronic Kidney Disease and Type 2 Diabetes[J]. J Am Coll Cardiol,2021,78(2):142-152.

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作者介绍：王伟 内蒙古兴安盟乌兰浩特市人民医院硕士，为患者提供专业的用药指导，同时为临床医护人员提供最佳用药参考。