一文总结老年甲亢患者的治疗策略
在老年群体中，甲亢是一种较为常见的疾病，大多数调查报告表明，60-65岁以上受试者中约有1-3%的人患有甲亢。甲亢的常见症状包括体重降低、怕热出汗、易发脾气、乏力、肌肉无力、心悸、呼吸急促等。本文主要介绍了老年甲亢患者的常见治疗方法，包括抗甲状腺药物治疗、放射性碘治疗和手术治疗。
抗甲状腺药物治疗
抗甲状腺药物的基石是 硫脲类药物，包括两种药物：咪唑类和硫氧嘧啶类，代表药物分别为甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶，这些药物是降低血液中甲状腺激素浓度最有效和最快速的方法。这些药物的使用可以有多种方式：短期使用，为患者接受放射性碘治疗或手术治疗做准备；中长期使用，针对Graves病引起的甲亢，可以起到诱导缓解的作用；长期使用，用于长期控制甲状腺激素过多。
在许多老年患者中，硫脲类药物可用作短期治疗，为后续根治性治疗做准备。甲巯咪唑的常见起始剂量是20-30mg/天。丙硫氧嘧啶通常分次服用，200mg的疗效相当于甲巯咪唑20mg的疗效。患者很少需要更高剂量，前瞻性研究尚未证明高剂量在恢复甲状腺功能方面更有效。 由于依从性较好且副作用较少，常首选甲巯咪唑或卡比马唑，而不是丙硫氧嘧啶。开始治疗后4-6周应检查血清游离T4，并相应调整硫脲类药物的剂量。
药物副作用相对少见，但必须告知所有患者（最好以书面形式） 可能有粒细胞缺乏的潜在风险，以便他们在发烧或喉咙痛时立即进行全血细胞计数检查。粒细胞缺乏常发生于开始硫脲类药物治疗的头几周，使用较高剂量的患者中可能更为常见。粒细胞缺乏是每天剂量超过20-30mg甲巯咪唑/卡比马唑的相对禁忌症；老年患者很少有高于此剂量的治疗方案。
患者可能会发生其他严重副作用，如抗中性粒细胞胞质抗体相关的血管炎、肝炎或胰腺炎，但是这些副作用非常罕见。上述严重并发症以及粒细胞缺乏是进一步使用硫脲类药物的绝对禁忌症。较不严重的副作用，如瘙痒性皮疹相对更为常见，通常可以采取保守治疗，但有时需要从一种硫脲类药物改为另一种硫脲类药物。
放射性碘治疗
放射性碘（I-131）治疗是老年甲亢患者的可行性疗法，因为可以在门诊环境中给药，并且副作用较少。放射性碘治疗具有长期疗效。一些接受此治疗的患者会出现喉咙痛或颈部压痛，但通常副作用比较轻微且短暂。关于放射性碘治疗后继发性癌症的可能风险，各研究中并不一致，但长期风险似乎较小。有一些患者，例如疗养院患者，尿失禁患者，有严重精神障碍的患者，可能难以实现放射性碘治疗的依从性。对于上述患者，长期硫脲类药物治疗通常是最佳选择。
对于Graves病甲亢患者，放射性碘治疗的相对禁忌症是存在中度或重度眼病。与硫脲类药物或手术相比，接受放射性碘治疗的患者发生眼病恶化和进展的风险略有增加。先前存在眼病的患者、吸烟者更可能患有眼病。有证据表明， 糖皮质激素治疗可消除放射性碘治疗患者眼病风险增加的情况，因此一些专家建议在治疗时给予短期泼尼松/泼尼松龙。
泼尼松的典型剂量为0.4-0.5mg/kg/天，I-131治疗后1-3天开始给药，持续一个月，随后两个月内逐渐减量。最近的数据表明，为期6周的0.2mg/kg/天的较低剂量泼尼松治疗可能同样有效。
对于临床和生化指标显示为严重甲亢的患者，在进行放射性碘治疗前，最好先恢复甲状腺功能，因为理论上存在诱发 "甲状腺风暴"的风险（甲亢的极端临床表现），这是由于放射性碘治疗后甲状腺破坏和释放预先既有的甲状腺激素所造成，同时需要在放射性碘治疗时暂时停止硫脲类治疗。对于轻度甲亢患者，这种硫脲类预处理可能是不必要的。
手术治疗
如果有经验丰富的甲状腺外科医生，手术治疗是某些甲亢患者的可行性选择。然而，老年患者出现麻醉和手术并发症的风险较高，限制了手术治疗在该类人群中的应用。如果考虑进行手术，则 必须在术前恢复临床和生化的甲状腺功能正常，这需要使用硫脲类药物进行预处理治疗，最好在手术前2-3个月进行，有时需联合肾上腺素能阻滞剂或Lugol's碘液进行术前准备。为了避免术后甲状腺危象以及甲状腺激素过多导致的其他严重并发症，尤其是心血管并发症，充分的术前准备是必不可少的。
关于治疗甲亢的最佳手术方法一直存在争论。许多大型医疗中心建议，Graves病甲亢患者进行甲状腺全切除术，因为部分甲状腺切除术与短期和长期复发风险显著相关，但手术并发症发生率相似。此类并发症包括颈部出血、甲减和喉返神经损伤。甲状腺全切除术后，甲减是不可避免会出现的，部分甲状腺切除术后，甲减也较常见。甲状腺部分切除术后，终生随访检测甲减至关重要。
毒性结节性甲状腺肿所致甲亢患者可以通过甲状腺叶切除术或单个热结节切除术进行治疗。这种治疗方法在理论上具有避免甲减发生的优势，并且可以改善甲状腺肿大患者的外观。然而，应该注意的是，放射性碘治疗几个月后，结节/甲状腺肿的体积也会明显减小。如果毒性结节性甲状腺肿伴有阻塞性症状，或者担心甲状腺肿/结节中同时存在恶性肿瘤，则手术可能是更为合适的治疗选择。
参考文献：
Endotext [Internet]. August 9, 2021.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK278986/
京东健康互联网医院医学中心
作者：卢秀玲，毕业自北京大学公共卫生学院，曾在某知名医学网站担任医学总编辑，负责过肿瘤、心血管、内分泌等多个频道的内容产出。
