【答疑】关于口服精神药物

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一、精神科药物多可空腹服药

相信很多患者在第一次门诊上，医生给你开药都会叮嘱：“戒烟戒酒，少

很多需要早晨服药的患者，一定要在吃过早餐后才服药，否则宁可错过时间或因此漏服早上的药。其实，在多数情况下，是可以空腹服药的，只有某些规定必须餐中或餐后服用的药物（如齐拉西酮、二甲双胍等）例外。

这些患者之所以不肯空腹服药，是因为在他们的心目中，认为不应该空腹服药，或认为空腹服药会刺激或损害胃粘膜导致“胃病”。他们这样的认识很可能源于中药的服药要求，因为以往内服中药多为汤剂，且数量多达数百毫升，并常有刺鼻的气味或有苦涩的味道。在空腹饮用一剂有刺激性气味或味道的汤药，显然容易引起胃部不适，甚至引发呕吐。为此，多数中药有餐后服用的要求。

在绝大多数情况下，需要早晨服用的药物，剂量并不大，数量也有限，在服用后很快就会崩解、吸收，不会对胃粘膜造成任何影响，更不会损伤胃粘膜。空腹服药唯一可能的不利作用或许是，胃内少量的胃酸会对碱性药物有微乎其微的降低药效作用。

至于其他时间空腹服药，道理相同，完全不必在进食后才敢服药。

二、药物漏服该咋办

对于绝大部分精神科口服药物而言，偶尔漏服一次的处理原则如下：

► 若发现漏服时，距离本该服药的时间＜正常服药间隔的二分之一，则立即补服。

► 若发现漏服时，距离本该服药的时间＞正常服药间隔的二分之一，则不予补服，下次正常服药即可。

► 无论如何，不可为了把漏掉的剂量补上，而在下次服药时服用双倍的剂量。

例如：

患者A，每天晚上8点服药一次，其正常服药间隔为24小时。若当天晚上12点临睡时发现当晚漏服（＜12小时），则应立即予以补服；若次日中午1点才发现漏服（＞12小时），则不予补服，当晚8点正常服药即可。不可于当晚8点服用双倍的剂量。

患者B，每天早晚8点各服药一次，其正常服药间隔为12小时。若当天晚上12点临睡时发现当晚漏服（＜6小时），则应立即予以补服；若下午4点发现早上漏服（＞6小时），则不予补服，当晚8点正常服药即可。不可于当晚8点服用2倍于医嘱的剂量。

基于现有证据，绝大部分精神科口服药物均遵循上述原则。需注意，锂盐的情况有所不同：除非发现漏服时距离下次服药的时间已不足2小时（如正常应于晚8点服药，晚6点之后才发现前一次漏服），否则均应立即补服。另外需要牢记，绝大多数情况下，单次漏服的危害＜一次服用双倍剂量。

抗精神病药长效针剂的情况与口服剂型有所不同。以棕榈酸帕利哌酮为例：

► 如果自前次给药已间隔4-6周，即较正常给药时间推迟2周以内，应尽快采用之前的稳定给药剂量，补充一次三角肌注射，而后再进行每月注射；

► 如果距离前次给药＞6周而＜6个月，应尽快以患者之前注射的稳定剂量重新开始治疗，连续2次三角肌注射，2次注射间隔1周且剂量相同（若患者之前的稳定剂量是150mg，则2次注射均采用100mg)，而后再进行每月1 次注射。

► 如果漏药距离前次给药超过6个月，则重新开始负荷给药模式开始治疗。

另外，连续多次漏服的处理相对麻烦：若药物半衰期较长，重新建立稳态治疗浓度通常需花费较多时间；若药物半衰期较短，疗效则将快速消失。此方面研究证据较少，需具体药物具体分析。例如，若连续2天及以上停用氯氮平，患者不可自行直接用回原剂量，而需与医生沟通，必要时重新滴定加量

三、晚间药物的服药时间

一般而言，多数精神科药物都需要每天分次服药，如两次或三次，每天两次多为早晚各一次，每天三次几乎无例外是分配为早中晚各一次。在这种情况下，晚间服药的时间就有一些讲究。

由于多数精神疾病患者都有程度不等、形式不一的睡眠障碍，临床医生往往会将某些有镇静催眠副作用的药物安排在晚间服用，甚至会专门处方镇静催眠药物在晚间服用。一般而言，这些有或强或弱的镇静催眠作用药物的服用时间宜早不宜晚。除非有明确要求的镇静催眠药如唑吡坦、右佐匹克隆等速效催眠药是睡前服，其他药物要根据药物达峰时间来安排服药时间。如多数抗精神病药物的达峰时间都在两小时以上，应该在预定睡眠前二至三小时服用，药物达到峰浓度时会更容易入睡。而且，在药物峰浓度的时段，也是药物副反应较明显的时候，此时入睡对于患者而言，还可以减轻相应的副反应体验。

就我所知，在治疗双相障碍的药物中，齐拉西酮和丙戊酸钠两种药物晚间服用有一些特殊性：

据齐拉西酮的药物说明书，该药的达峰时间为5小时，但有些敏感个体在服药后一小时之内就会出现明显且难以抗拒的思睡，需立刻睡眠。由于其半衰期（平均6.6小时）较短，晚餐时服药往往会使患者半夜醒来，再难入睡。而该药与食物同服才有较高的生物利用度。因此，对于这些服药后迅速出现思睡反应的患者，可在睡前一小时吃两片面包或几块饼干（产几百大卡热量的食物）后服药，以保证夜间相对合理的睡眠时间。

服用丙戊酸钠的患者中，有相当多的人会有较明显的脱发现象，据认为是丙戊酸在肠道中与某些微量元素形成鳌合物，影响患者肠道吸收这些微量元素所致。据国外学者的经验，正餐二小时后服用丙戊酸钠可减轻脱发现象。因此，建议易发生脱发者，晚间丙戊酸钠服药时间在晚餐二小时后服用为宜。

四、不是所有药片，都能掰开吃

很多人小时候都吃过那种需要掰开的药片。小时候发烧，我妈就给我整过，特别大一片，中间有个印，因为我小时候比较瘦小，体重轻，半片对我来说都太多了，得用小刀切出四分之一。

现在，精神科医生让你一次吃一片，但是，你对精神科的药有担心啊，怕吃多了副作用大会变傻，怎么办呢，掰成两瓣，甚至拿小刀切成三瓣四瓣——药，我吃了，只是吃的少一点而已。

且不说药物没吃足量，能不能达到效果，朋友，你这样吃药很可能是在“暴殄天物”，影响药物正常起效。

十几年前，因为各种原因，大部分药片还是普通压片，没有经过包衣处理，有些上面还有刻痕，可以说，这种药就是为了方便你掰开吃设计的。

但是，现在已经2021年了，市场竞争下，什么都在进步，制药工艺当然也不例外。现在的药片，厂家在设计的时候就会考虑好药物从入你口到代谢完的整个过程，想方设法通过制药技术提升服药体验，提高药物利用度：

太苦或者有难闻气味的药，用糖衣包起来；

对胃黏膜有刺激，或者在肠道中才能更好吸收的，用肠溶衣包起来，送到肠胃再分解；

有些药代谢速度快，一天需要吃几次，或者药物浓度变化大的，用多层片技术，将不同有效物质制成不同形状，放在不同层级、位置，从而控制药物在体内的控制速度快慢；

精神科可能碰到的片剂还有分散片（崩解片），遇水即溶，防止患者把药藏在口腔，之后再偷偷吐出。

小小一片药，看上去都长得差不多，其实里边大有乾坤。根据其结构和作用机制，糖衣片、肠溶片、多层片（包括缓释片、控释片等），都不适合掰开，否则，破坏了药物内部的结构，影响药物正常起效过程，比如很多缓释片本来是将有效成分压在内部，一点一点稳定释放的，所以你一天甚至几天才需要吃一片，体内只需要稳定地消化一点点有效成分，掰开之后，药物唰地一下子在你体内释放，很可能会引发更严重的不良反应，或者药效不佳。

所以，如果说明书中没有明确指出可以掰开服用，或者医生没有专门叮嘱你吃半片，大家就别多此一举了。

五、关于血药浓度检测

这个问题在我们精神科非常常见，很多患者终于明白了血药浓度监测的重要性和意义，却不明白应该在什么时候进行血药浓度监测。今天，精神科临床药师就带您看看血药浓度监测中关于采血时间的小秘密。

体内血药浓度变化过程

每位患者服药后，体内的血药浓度并非一成不变，而是一个动态变化的过程。就像爬山一样，随着患者服药，药物吸收入血，血药浓度逐渐升高，到达山峰的顶端，机体同时开启清除模式，将药物清理出体外，血药浓度也随之下降，渐渐进入山谷，随后患者服用第二顿药物，血药浓度再次升高下降，循环往复。多次给药后，患者体内的药量渐渐达到稳定，呈现出固定的治疗效应。

监测血药浓度的时间

药物在体内爬到山顶的时间无法精确掌握，所以我们无法监测峰顶的浓度。于是我们就将这个固定的衡量标准选在了山谷位置，因为只要在服药前进行血药浓度监测，我们就可以很精确的找到那个山谷位置。因此，我们报告单上给出的这个参考值范围，是服药前的血药浓度，患者一定要在服药前进行采血，而不能在服药后进行采血。该案例中的患者就是在清晨服药后采集的血药浓度，血药浓度采集的便不是我们要的山谷的浓度了。

血药浓度监测的时间间隔

一般来说，对于门诊首次治疗的患者，服药后一个月内监测血药浓度，而对于需要长期规律服药的患者，其体内药物浓度相对来说已经稳定，若其症状控制良好且无明显不良反应，建议这类患者每3-6个月监测一次血药浓度。

六、多药联用不必分开服用

很多患者在治疗期间可能需要每次服用数种口服药物，这种情况在近年治

疗精神疾病的临床实践中越来越普遍。例如，双相障碍躁狂发作患者服用的药物中既有心境稳定剂碳酸锂、抗精神病药物奥氮平、苯二氮䓬类等，也可能还有左甲状腺素和苯海索等。

在此种情况下，患者或其家属即担心数种药物同时进入胃内，混合在一起，发生化学反应，影响药物吸收或药效。甚至有人将不同种类药物分别间隔一段时间服用，增加服药复杂程度和相应负担。

其实，这些担心是完全不必要的，因为这些药物既非强酸，又非强碱，彼此之间不可能在胃内发生“中和”、“置换”反应，生成新的化合物。在绝大多数情况下，即使是联用药物治疗，所服药物的数量有限，彼此之间不可能真的发生化学反应，当然也就不会影响药物吸收或药效。

七、茶水或饮料也可以送服药物

按照传统做法，口服药物多用温开水送服，似乎是天经地义、不容置疑的“铁律”。我甚至见过把瓶装水烧开再晾凉后服药的病人，足见人们信守这条规则的认真态度。但是，并不是在该服药的时候手边就有合适的温开水，有些人会因此不能按时服药。也有病人认真地问过我，用茶水送服药物是否会“解药”或降低药效。我的回答是不会。

在我看来，用温开水服药可能是一种迷信，茶水或普通饮料同样可以送服药物。强调用温开水服药，可能也是源自服用中药的“禁忌”，因为服用大量苦涩的中药汤剂后，急需用水冲淡口腔内的苦味，以避免因苦涩的口感诱发恶心呕吐。而且，以往人们生活中饮生水因不卫生而可能导致胃肠疾病，却又没有当代已达极端洁净程度又极为方便的纯净饮用水，自然最好的选择便是温开水了。此外，强调用温开水服药还具有仪式性意义和暗示性意义，使温开水也多少有了“符水”样的治疗作用。

其实，除温开水之外，任何洁净的瓶装水、茶水或饮料都可以用于送服药物。因为，即使是浓茶，其主要成份也仍是水。所以，完全没必要默守用温开水送服口服药物这样的清规戒律。尽可能规律性服药远比用什么水服药重要。

八、吃药不宜抽烟喝酒

相信很多患者在第一次门诊上，医生给你开药都会叮嘱：“戒烟戒酒，少喝浓茶、咖啡和一些刺激性大的功能性饮料！”

在医生面前，大家都是“是是是”“好好好”“医生您说得对！”，一踏出诊室，或者坚持个三五天，就把这些叮嘱仍到脑后。心情不好的时候、朋友聚会的时候、加班熬夜的时候，烟酒不离手，咖啡茶饮料，越喝越上头，有的人甚至饭桌上直接用酒或茶水送服。

但是，酒精（化学名乙醇）会影响DA（多巴胺）、GABA（γ-氨基丁酸）、5-HT（五羟色胺）等神经受体作用，并且跟药物一样经过肝脏代谢；咖啡、浓茶，还有很多功能性饮料，其中都含有咖啡因，会刺激神经，并且与药物有相互作用——服药的同时搞这些，轻则消减药效，重则加重症状，甚至引发毒副作用。尤其是喝酒服药的人，可以说，自己在作死的边缘挣扎。

最后，还是要强调：规范服药是治愈精神疾病最重要的治疗手段，服药中的其他讲究都只有锦上添花的意义。

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