如何减少乳腺癌放疗的心脏毒性

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癌症治疗前、中、后,临床医生应及时识别和管理心血管风险因素,以减少癌症治疗相关的心脏功能障碍。乳腺癌治疗可能增加心血管疾病风险,这与多种治疗方法有关,包括蒽环类化疗、HER2靶向治疗和放疗。

 

早期乳腺癌进行放射治疗可以降低癌症复发率,并能提高多数乳腺癌患者的生存率。乳腺癌放射治疗随着时间的推移不断优化,但一些试验的长期随访表明,这些 患者的心脏疾病风险可能增加,很可能是由于靶区以外受到辐照造成的。有研究显示,接受左乳放疗的女性比接受右乳放疗的女性有更高的心脏毒性反应,心脏每受到1Gy的辐射量,主要冠状动脉事件发生率相对增加7.4%。

 

近日,《JAMA肿瘤学》发表了一篇简要综述,重点关注了对于接受放疗的乳腺癌患者,如何预防和治疗长期心脏病的发生和死亡风险,以下总结了一些预防和治疗策略。

 

心脏辐射剂量和放疗技术

对放射治疗相关心血管疾病风险的认识提高后,乳腺癌放射治疗方案一直在努力减少心脏辐射剂量。现代放射治疗技术相比20年前的技术,心脏风险要小得多,有证据表明,心脏剂量也正在减少。传统上,全乳照射最常用的技术是三维适形放射治疗(3D-CRT)。更先进的技术,包括 调强放射治疗(IMRT)和容积弧形调强放射治疗技术(VMAT),正得到越来越多的应用。混合技术(3D-CRT和IMRT或VMAT的组合)也被提出作为一种可能选择。

 

一些国家和国际学会为心脏辐射剂量的限制提供了建议,但目前还缺乏普遍共识。针对近年来推出的大分割放疗方案(即5.2Gy×5次),需要对25次和15-16次分割方案的限制条件进行修订。

 

最近的研究考虑了 对心脏亚结构的辐射剂量限制,如左前降支动脉或左心室。随着认知的发展和先进技术的普及(如使用人工智能),更多的亚结构可能会被考虑在内。必须根据患者的解剖结构和风险因素,在靶区覆盖和风险器官辐射剂量之间取得平衡,使之达到合理的低辐射剂量。

 

呼吸控制,通常指的是 深吸气屏气,是用来减少心脏辐射剂量的常用方法。在深吸气时,肺部充气增加了心脏和胸壁之间的距离,减少了心脏和肺部的剂量,同时有利于肿瘤的辐射覆盖。

 

深吸气屏气可与几种放射技术兼容,如 IMRT或VMAT和质子束治疗。质子束治疗也可以减少对心脏的辐射剂量,这对某些患者是有用的,如那些有胸腔积液的患者。然而,使用质子束治疗时,皮肤毒性作用增加,美容效果不理想,这多与使用旧的质子束治疗技术有关。质子束治疗技术在过去十年有了很大的发展,较新的质子束治疗设施包括先进的强度调制(如铅笔束扫描)和机载成像引导。未来的临床研究需要为这种复杂而昂贵的治疗方式在乳腺癌中的作用提供证据。

 

分割放疗方案的改变(如从50Gy/25次到40Gy/15次),可导致心脏辐射剂量的减少。Appelt等研究者将不同的大分割放疗方案与传统的50Gy/25次方案进行了比较,结果显示, 与传统的分割方案相比,大分割放疗方案的心脏剂量普遍较低。然而,这种降低是否会导致心脏毒性反应的减少仍是未知数。

 

精准医疗和治疗降级

随着时间的推移,一些降级策略被提出来,在减少治疗负担的同时保持同等疗效。肿瘤分期和生物学指标都是影响乳腺癌患者生存结局的因素,应该成为精准医疗的基石。 65岁以上的患者(或有大量合并症的虚弱患者),如果是激素受体阳性、结节阴性、低风险的早期乳腺癌,可以考虑不进行术后放射治疗,前提是要进行辅助性内分泌治疗

 

在一些国家, 适度的大分割放疗方案是保乳手术后全乳照射的标准方案。研究显示,26Gy(5次分割)的全乳照射与40Gy(15次分割)全乳和胸壁照射的5年结局相当,可以预期未来能进一步减少治疗次数。然而,鉴于FAST试验中观察到的一些长期结果,以及40至42.5Gy(15至16次分割)放疗的随访数据,在临床实践中采用5次分割放疗方案之前,需要进行更多的研究并达成共识。

 

部分乳房照射可作为某些低风险患者全乳照射的一种替代治疗方法。一些大型的3期试验表明,使用不同的放疗技术,在局部复发方面,部分乳腺照射的疗效并不劣于全乳照射,而且毒副作用相似或降低。每种放疗技术的物理放射特性不同,造成了剂量分布、辐射量、剂量均匀性和皮肤剂量不同,这些差异都可能产生不同的临床结局。

 

药物干预

研究表明,使用一些药物可以预防放疗诱导的心脏病,包括 他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂和抗氧化剂。在正常组织受到辐射后的急性反应期,他汀类药物可以抑制转录因子NF-κB的激活。血管紧张素转换酶抑制剂阻碍活性氧的产生以减少心肌损伤,并通过减少对缓激肽系统的不利影响增加一氧化氮的产生以保护血管细胞。一些抗氧化剂研究显示,在放疗前给予这类药物,会减少放疗对心脏的影响。

 

目前正在探索一些治疗靶点,包括抗炎、抗纤维化和抗凋亡介导因素。由于其抗氧化和抗纤维化的特性, 盐酸二甲双胍显示可以减少放疗引起的心脏毒性作用,可能减少放疗对心脏或冠状动脉的损害。总体而言,一些药物的益处已在临床前研究中得到证实,但这些药物在放疗诱导的心脏病患者中的数据还很有限。

 

参考文献:
JAMA Oncol. 2021;7(6):924-932.

 

京东健康互联网医院医学中心

作者:卢秀玲,毕业自北京大学公共卫生学院,曾在某知名医学网站担任医学总编辑,负责过肿瘤、心血管、内分泌等多个频道的内容产出。

参考来源查看来源
[1] 中国疾病预防控制中心
[2] 中华医学知识库
[3] 世界卫生组织
#图文
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