社区获得性肺炎的治疗进展

社区获得性肺炎是一种院外获得性肺部感染引起的急性疾病，社区获得性肺炎的死亡率很高。全球高达18%的社区获得性肺炎住院患者存在至少一种免疫抑制的危险因素。社区获得性肺炎的主要临床症状是咳嗽、伴或不伴咳痰、胸痛，前驱症状主要有鼻炎样症状或上呼吸道感染的症状。本文主要介绍了社区获得性肺炎成人患者的治疗策略。

 

经验性抗生素治疗

社区获得性肺炎确诊后，医生应该根据最可能的病原体、当地微生物学特征、患者特定病原体的危险因素、肺炎严重程度、患者偏好和抗生素过敏史，以及成本效益评估，尽快开始经验性抗生素治疗。

 

美国胸科协会（ATS）和美国传染病协会（IDSA）指南建议， 阿莫西林、多西环素或大环内酯用于治疗没有合并症或耐药菌危险因素的健康门诊患者。对于有合并症的门诊患者，社区获得性肺炎的治疗可包括 氟喹诺酮单药治疗，阿莫西林-克拉维酸或头孢菌素与大环内酯或多西环素的联合治疗。社区获得性肺炎住院患者进行经验性抗生素治疗时，疾病严重程度、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）危险因素和铜绿假单胞菌危险因素是需要考虑的三个关键因素。

 

根据氟喹诺酮类、β-内酰胺类和大环内酯类治疗的证据，对于没有MRSA或铜绿假单胞菌感染风险的非严重社区获得性肺炎的住院患者，推荐β-内酰胺类和大环内酯类联合治疗或氟喹诺酮类单药治疗。

 

目前没有随机对照试验评估严重社区获得性肺炎患者的经验性抗生素治疗方案。2019 ATS和IDSA指南建议，对于没有MRSA或铜绿假单胞菌感染风险的患者，使用β-内酰胺和大环内酯或β-内酰胺和氟喹诺酮治疗。如果具有MRSA或铜绿假单胞菌感染风险并得到当地微生物数据的支持，则建议增加经验性抗MRSA或抗铜绿假单胞菌治疗。

 

对于社区获得性肺炎患者，一旦确定了致病的病原体，就可以制定抗生素治疗方案以针对确定的病原体。近15年来，美国食品和药品监督管理局（FDA）批准了三种用于社区获得性肺炎的 新型抗生素：德拉沙星（2019年10月）、甲苯磺酸奥玛环素（2018年10月）、来法莫林（2019年8月）。

 

德拉沙星是一种阴离子型氟喹诺酮类药物。一项3期临床试验显示，德拉沙星的效果不劣于莫西沙星，并且对于慢性阻塞性肺病（COPD）或哮喘患者以及重症患者，德拉沙星在早期临床反应方面具有优势。甲苯磺酸奥玛环素在临床反应方面不劣于莫西沙星，并且在某些病原体类型和患者亚组中具有很高的临床成功率。来法莫林是一种新型截短侧耳素类抗生素，对革兰氏阳性菌和非典型微生物具有广泛的活性，两项3期临床试验显示，在社区获得性肺炎患者中，来法莫林的疗效与莫西沙星相当。

 

抗流感治疗

对于社区获得性肺炎且流感检测呈阳性的住院患者和门诊患者，推荐进行流感治疗，这与诊断肺炎前的症状和体征持续时间无关。一些药物被批准用于治疗和预防流感，每年接种疫苗仍然是预防和控制流感的基础。对于无并发症的流感患者，无论是否进行抗病毒治疗，症状均会改善，然而，抗病毒药物可缩短从症状到临床改善的时间。流感的并发症包括细菌感染、病毒性肺炎和心血管事件。

 

美国疾病预防与控制中心（CDC）推荐FDA批准的四种抗流感病毒药物：帕拉米韦、扎那米韦、磷酸奥司他韦、巴洛沙韦。两种较老的药物，金刚烷胺和金刚乙胺，被批准用于治疗和预防甲型流感病毒感染，但包括2009年H1N1流感病毒在内的许多毒株现在都具有耐药性。美国CDC尚未推荐金刚烷胺和金刚乙胺用于治疗当前流行的流感病毒。

 

脓毒症和呼吸衰竭的识别和管理

脓毒症、呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征是社区获得性肺炎最严重的并发症。社区获得性肺炎患者发生感染性休克后需要入住重症监护室（ICU）或因呼吸衰竭需要机械通气时，其死亡率可高达50%。因此，需要早期识别并治疗社区获得性肺炎及其急性并发症。识别和治疗措施包括正确诊断和治疗感染，液体管理，血管加压药的使用，呼吸支持和其他ICU支持性治疗，如营养、早期活动和预防继发感染（如呼吸机相关性肺炎）。

 

社区获得性肺炎患者的急性呼吸衰竭可能需要通气和非通气治疗。在过去20年中，对于社区获得性肺炎相关呼吸衰竭患者，临床实践逐渐使用 持续气道正压通气和无创通气作为一线支持治疗。头盔式无创通气和高流量鼻导管氧疗似乎是很有前途的治疗技术，但需要研究进一步证实。

 

辅助治疗

社区获得性肺炎的治疗目标之一是控制全身炎症反应，尤其是在诊断后的早期，以防止全身并发症和预后变差。临床康复后，一些社区获得性肺炎患者出院时仍会有亚临床炎症，可能增加死亡风险。在过去20年中，已经发表了使用糖皮质激素作为社区获得性肺炎住院患者辅助治疗的研究数据。

 

一项纳入1506名患者的研究表明，为社区获得性肺炎住院患者开具糖皮质激素可以缩短至临床稳定时间和住院时间，但对总体死亡率没有显著影响。一些荟萃分析表明，糖皮质激素可降低严重社区获得性肺炎患者的死亡率，但具有明显副作用风险，如高血糖发生率增加，继发感染率和死亡率增加，并发症长达90天。

 

根据已有证据，2011 欧洲呼吸协会和2019 ATS和IDSA指南 不建议在非严重社区获得性肺炎、严重社区获得性肺炎或严重流感肺炎中常规使用糖皮质激素。关于糖皮质激素在急性呼吸窘迫综合征患者中的应用，各研究结果有所差异。有专家推荐对难治性感染性休克患者使用短疗程的氢化可的松治疗。

 

参考文献：

Lancet. 2021;398:906-919.

 

京东健康互联网医院医学中心

作者：龚志忠，首都医科大学硕士，研究生期间在北京安贞医院主要从事心血管病研究，已参与发表英文SCI论文2篇，中文核心期刊论文3篇，参与编写出版著作2部。