痛风是一种常见且可治疗的风湿性疾病，由尿酸盐晶体沉积在关节和非关节结构中引起。 较高的血尿酸浓度是痛风发生的最重要危险因素。在临床实践和临床研究中，当血尿酸≥0.42mmol/L（7mg/dL）时，通常会报告为高尿酸血症，即认为血尿酸浓度超过阈值。痛风表现为间歇性发作的严重疼痛性关节炎。有效管理痛风的核心策略是长期降尿酸治疗以逆转高尿酸血症，从而促进尿酸盐晶体溶解并长期预防痛风发作。下文主要介绍了痛风的长期管理策略。

长期管理原则

长期且有效治疗痛风的核心策略是 持续降尿酸治疗，治疗剂量需要实现尿酸盐结晶溶解，治疗目标是血尿酸值达标。 对于大多数痛风患者，目标血尿酸水平为低于0.36mmol/L（6mg/dL）；对于尿酸负荷高的患者（如有痛风石的患者），目标血尿酸更低，≤0.30mmol/L（5mg/dL）。现有证据支持以血尿酸为目标的治疗方法。临床试验表明，长远来看，这种治疗策略可抑制痛风发作、痛风石消退并防止关节损伤。

应告知所有患者痛风是尿酸盐结晶沉积的慢性疾病，长期降尿酸治疗可溶解尿酸盐结晶，改善临床预后。2016欧洲抗风湿联盟痛风治疗指南推荐， 对于痛风反复发作（≥2次/年）、有痛风石、尿酸盐关节病和/或肾结石患者，进行降尿酸治疗。对于年龄<40岁或血尿酸水平非常高（>8mg/dL）和/或伴有合并症（肾功能损害、高血压、缺血性心脏病、心力衰竭）的患者，建议在首次诊断不久后开始降尿酸治疗。美国风湿病学会也提出了类似的降尿酸治疗建议。

降尿酸治疗可在痛风发作期间开始，应 以低剂量作为起始剂量并逐渐调整剂量，从而降低在开始降尿酸治疗头几个月内的痛风发作风险。在此期间， 也可以使用低剂量抗炎药物预防痛风发作，例如萘普生250mg/天或秋水仙碱0.6mg/天，治疗持续3-6个月。所有患者都应该为未来的痛风发作制定计划，最好随身带上治疗药物，以便患者痛风发作时可以尽快进行治疗。

患者经常对痛风的饮食管理有疑问。 患者可以通过调整饮食来适度降低血尿酸。患者还应避免饮用含糖饮料和过量饮酒。然而，大多数痛风患者仅靠饮食管理无法达到血尿酸目标。患者应该能识别并避免食用可诱发痛风发作的特定食物。一旦开始降尿酸治疗并实现了尿酸盐晶体溶解，通常不再需要避免食用诱发痛风发作的食物。

建议评估和管理相关疾病，例如，测量BMI、血压、肌酐和糖化血红蛋白。一些用于治疗合并症的药物，如治疗高血压的氯沙坦、治疗糖尿病的钠-葡萄糖协同转运蛋白抑制剂和治疗血脂异常的非诺贝特，都具有适度的降尿酸特性。

随访期应加深患者对疾病的了解，并确保患者持续接受降尿酸治疗。全面的教育干预，包括讨论患者对痛风和治疗重点的看法，可提高对降尿酸治疗的依从性、实现血尿酸水平达标并改善临床结局。间歇性血尿酸水平监测可以评估疾病进展和治疗依从性，并识别是否需要额外支持或治疗以维持有效的长期疾病控制。

降尿酸药物

对于大多数需要降尿酸治疗的痛风患者，一线药物是 别嘌呤醇，这是一种基于嘌呤的黄嘌呤氧化酶抑制剂，可抑制尿酸的产生。大多数痛风患者可以通过别嘌呤醇单药治疗达到血尿酸目标。别嘌呤醇通常耐受性良好，但1-2%的患者会出现皮疹（需要停止治疗）。别嘌呤醇可引起罕见但可能危及生命的别嘌呤醇超敏反应综合征，通常发生在别嘌呤醇治疗的头几个月，其特征是严重的皮肤反应、急性肾损伤、肝炎和嗜酸性粒细胞增多。

对于所有开始使用别嘌呤醇的患者， 建议使用较低的起始剂量，例如肾功能正常的患者为100mg/天，估计肾小球滤过率低于60mL/min/1.73m2的患者为50mg/天。对于别嘌呤醇起始剂量耐受的患者，剂量可以安全地每月增加100mg，直到血尿酸达标；如果估计肾小球滤过率低于60mL/min/1.73m2，则每月增加50mg。达到血尿酸浓度低于0.36mmol/L所需的别嘌呤醇平均剂量约为400mg/天。

非布司他是一种有效的非嘌呤类的选择性黄嘌呤氧化酶抑制剂，可用作二线降尿酸治疗药物，剂量为40-120mg/天。非布司他具有超敏反应和肝功能异常的副作用。与别嘌呤醇一样， 应避免非布司他与硫唑嘌呤或巯基嘌呤合用。上市后试验（CARES）在6190名痛风且伴有主要心血管疾病的患者中比较了非布司他与别嘌呤醇的心血管安全性。结果显示，两组间心血管不良事件发生率相似，但非布司他组的全因死亡率和心血管死亡率更高。

促尿酸排泄药物如丙磺舒、磺吡酮和苯溴马隆，可以单独使用或与黄嘌呤氧化酶抑制剂联合使用。促尿酸排泄药物通过促进肾小管中的尿酸排泄起作用，会发生尿石症等副作用。 既往或目前有尿石症的患者应避免使用促尿酸排泄药物，所有服用促尿酸排泄药的患者应保持大量液体摄入。苯溴马隆在极少数情况下会引起肝毒性，开具该药时需要监测肝功能。

普瑞凯希是一种聚乙二醇重组尿酸酶，每两周静脉输注一次。普瑞凯希将尿酸盐代谢为可溶性尿囊素，从而使得患者检测不到血尿酸盐浓度。临床试验显示，普瑞凯希治疗的患者，6个月内痛风发作、痛风石大小、活动受限和健康相关生活质量均有改善。对于接受普瑞凯希治疗的患者，应在每次输注前测量血尿酸水平，如果浓度增加至超过6mg/dL（0.36mmol/L），尤其是连续两次测量时均超过该水平时，则应停止治疗。

总的来说，对于痛风患者，长期降尿酸治疗可以导致尿酸盐晶体溶解，从而预防痛风发作并提高生活质量。降尿酸治疗有便宜且有效的方法，但降尿酸治疗的起始率和持续率很低，这方面还有待加强。

参考文献：

Lancet. 2021;397(10287):1843-1855.

京东健康互联网医院医学中心

作者：刘山水，医学博士、副教授。研究疾病领域为老年疾病及常见慢病，已在国内外医学期刊发表署名论文80余篇。