您想知道的和不知道的 ——先天性心脏病外科微创治疗那些事儿

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副主任医师芮璐
芮璐,副主任医师,中国医学科学院阜外医院,心血管外科

    随着心脏外科技术的发展,越来越多的新的微创技术可以用来治疗广大患儿的先天性心脏病。

    在保证患儿手术安全的前提下,最大程度的减小创伤,帮助患儿身体、心理的“无痕”恢复,一直以来我们团队秉承的原则和追求的目标。那么,先心病外科微创治疗有哪些适应症和优劣呢?下面为大家科普你们想知道的和不容易知道的那些事儿。

您想知道的那些事儿:

 

1.常见的微创外科手术方式有哪些?

右侧腋下切口:隐蔽美观,术后恢复快,保持胸骨完整性。

 

胸骨下段小切口:手术适应症更广;比较美观,可以正常穿着低龄服装;部分保留胸骨完整性。

 

2.哪些先心病适合做右侧腋下微创切口?

所有的房间隔缺损;

几乎所有的室间隔缺损(最好患儿体重>5-6Kg)

几乎所有的三房心;

部分型肺静脉异位引流(右侧肺静脉异位引流);

部分型心内膜垫缺损/部分型共同房室通道;

几乎所有的动脉导管未闭(左侧腋下切口)

简单的二尖瓣、三尖瓣成形术;

轻症法洛四联症手术;

右室流出道疏通术……

     当然,万事无绝对,如果患儿有特殊情况,如合并严重胸骨畸形、染色体异常或严重肺动脉高压等问题的时候,右侧切口会减低手术的安全性,医生会建议您选择其它手术方式。建议您还是根据医生的建议选择手术入路。

右侧腋下微创切口那么小,手术安全性高吗?

对于有经验的小儿心脏外科医生,右侧腋下微创切口的手术成功率和正中切口手术无明显差异。我所在的阜外医院小儿心外科一病区,在全国率先开展右侧腋中线直切口微创外科治疗先天性心脏病,已有十年左右的时间。2019年至今共完成各种先心病的右侧腋下微创切口手术共1143例,未出现死亡和重大围手术期并发症,成功率100%。

二、您不知道的那些事儿:

1.右侧切口也有很大的不同。

      很多家长一听是右侧切口,就觉得是手术的最佳选择。其实,同样是右侧切口,还有有很大区别的。下图就是其它中心或者医疗团队常用的右侧切口的切口位置。紫色的是腋中线到腋前线的斜切口,红色的是腋后线到腋前线的斜切口。

 

       这样的切口有一定的优点,能够更好的暴露心脏,减低心脏手术的难度。但也有其不足,这些不足发生率虽然很低,但也客观存在:

(1)手术切口一直到腋后线,肋间隙的切口可能会更靠近脊柱,增加术后中远期脊柱侧弯的风险。

 

(2)切口延伸到腋后线,会增加胸长神经损伤的几率,可能导致翼状肩的发生。

 

 

 

(3)切口延伸到腋前线,对于女性患儿,皮下游离可能增加损伤未来潜在的乳腺组织风险,导致未来乳房发育不对称:

 

(4)斜行切口瘢痕隐蔽性较差,手臂自然下垂时很容易露出伤疤。美容效果相对稍差。

    我们团队从十年前开展右侧切口手术以来,一直以来都采用右侧腋中线直切口进行手术(如图箭头所指处),巧妙的避免了上述的一些风险,把可能的创伤和并发症减少到最低,手术瘢痕也最隐蔽,美容效果最好。

 

 

2.右侧切口也有缺点

      任何事物都有两面性。手术方式的选择也是一样,没有完美的手术方法。         看似微创、美观、恢复神速的右侧微创切口的手术方式,也有其固有的一些缺点。比如进行手术过程中,需要把右侧的肺组织压迫塌陷,才能完成心脏上的操作。和正中切口手术相比,这个操作会对肺组织有一定的损伤。所以,对于3个月以下、肺还没有发育成熟的低龄患儿、或者重度肺动脉高压的患儿,我们团队不建议行这种入路的手术,否则可能对肺造成不可拟的损伤,增加手术风险,甚至影响远期的肺功能。

        举这个例子,就是希望家长们要客观的看待这些手术方式,不要盲目的过度追求所谓的外观的“微创”,却对孩子造成了更严重的损伤。

 

3.不开刀不一定对孩子最好

       所有家长都心疼自己的宝贝,不舍得孩子受一点伤痛,自然而然就容易进入一个误区—得了房缺、室缺、动脉导管未闭这样的简单先心病,不顾一切的追求不开刀介入封堵治疗,排斥一切其它有创伤的治疗方案,觉得不开刀就是对孩子最好。就这个观点,我想和大家交流一下我们的经验:

(1)介入封堵治疗是微创技术的进步,在治疗过程中能够最大程度的减少创伤,对于尺寸不大的中央型房间隔缺损、体重较大孩子或重度肺动脉高压的动脉导管未闭(体重>15kg)以及成人的简单先心病(成人无法做右侧腋下微创切口手术),介入封堵治疗是不错的选择;但有很多类型的的简单先心病,进行介入封堵会增加相应的风险,一旦出现并发症,将会对孩子造成心脏瓣膜功能障碍、主动脉弓狭窄、三度房室传导阻滞等不可逆损伤,一旦发生,得不偿失;

(2)鉴于目前所有的封堵器材均为金属,置入体内后未来只要进行X线照射就会显影,而在目前的我国的社会体制下,升学、找工作等人生关键选择时都需要体检,而X线检查时体检必不可少的项目,必然会显示孩子进行过先天性心脏病的介入治疗,虽然医院可以出证明经治疗孩子完全恢复正常,但仍可能潜在影响孩子的心理以及竞争力。(希望可吸收封堵器的尽快安全上市,可以解决这个问题,让更多先心病孩子通过治疗恢复和正常人一模一样的生活,但安全性验证还需要至少10-20年的时间,短期内很难广泛应用)

(3)虽然手术治疗确实会有创伤,但目前采用的右侧腋下直切口的手术方式,有着外科手术长达70年以上的远期良好结果的证据,而且创伤非常小,瘢痕在腋窝下也非常隐蔽,关键是在未来孩子的体检中,心脏和正常人没有区别。换句话说,和介入封堵治疗相比,用短暂的、风险可控的而且可以完全恢复的创伤,换取了孩子长久的安全无痕的恢复,通过治疗,可以彻底摘掉先天性心脏病的“帽子”,是目前多数家长的首选的治疗方式。

       不同的治疗方案均有其优缺点,家长应根据自己孩子的病情和对于各个方面的要求综合选择,希望上述信息能够为您提供帮助。如果您对很多情况不好判断,欢迎留言或电话咨询。

       最后,祝愿所有的先心病患儿能像正常孩子一样健康成长。

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