怕光、怕声、身体疼痛:不一样的一例抑郁患者治疗分享

病例介绍

张女士,58 岁,小学教师。3 年前退休后赋闲在家,自感“孤独”,感觉无所事事,开始并未在意,后期逐渐出现失眠,具体表现为入睡困难,且多梦,偶尔头痛,疲乏无力。一直未经系统治疗,每月会有间断几日的好转,但大多数时间自觉精力不足。

半年前因女儿结婚,之前的头痛加重,有时冷,有时皮肤又有烧灼感,皮肤沾到衣服就像针扎一样疼痛。而且总是感觉心慌、胸闷,喜欢长叹气。后背也疼痛,沉重,就像压了一块石头一样,偶尔家里来客人,聊天时她会感觉烦躁。总是愁眉苦脸,家务活也不愿干,经常对爱人发脾气,遇事容易急躁,多数时间在家,不愿出门,大多数时间把自己关在屋里,拉紧窗帘,感到光线异常刺眼,听到电话铃响也会吓一跳,不准开空调。多次到综合医院检查 B 超、CT、心电图、化验等都没有发现明显异常。1 周前,女儿特意从外地赶回来,带母亲来到我医院治疗。

既往史:患者称自己一直有“肠炎”,经常上厕所,尤其着急时更容易加重。除此否认其他疾病。

个人史:患者足月顺产,胞一行一,高中文化。18 岁毕业后从事于教育行业,24 岁结婚,婚后夫妻感情和睦,无不良事件刺激。

性格特征:平素性格开朗,无不良嗜好。

家族史:否认两系三代家庭成员中精神异常者。

精神检查

患者衣着整洁,但面容憔悴,双眼无光。意识清晰,接触、沟通欠主动,注意力缓慢。自诉主要问题是身体难受,疼痛,连光线射在脸上都感觉不舒服。后来总是检查不出原因才出现的心烦、爱发脾气。感觉心情“还可以”,否认轻生念头,只是不愿见人,不愿讲话。认为自己的病一时半会不会被治好,提到此长叹一声。

诊断与治疗

入院诊断:伴有躯体症状的重度抑郁发作。

入院后检查:心电图示: ST-T 改变。B 超:脂肪肝。余化验均无明显异常。

治疗:入院后给予患者度洛西汀治疗,20 毫克/日;坦度螺酮 10mg,每日三次口服;唑吡坦 10mg,睡前口服,当晚睡眠改善。

治疗第三天,除睡眠外其他无明显改善,检查生命体征无异常,患者无新增不良主诉,遂调整度洛西汀至 40mg/日,同时安抚病人情绪,关注患者的饮食、健康及心理等方面变化。

入院第 7 日,患者头痛改善较明显,对治疗充满信心。这时能够主动关心询问自己的检查结果,并且在女儿的陪伴下下楼散步。

入院第二周,患者感觉精神头比以前好了,讲话明显较之前主动了。而且,自己一直没说,之前总感觉脑子不好使,以为是老年痴呆前兆,现在感觉记忆力和注意力都有所恢复,但身体的不舒服感觉仍然存在。

入院第三周,病情较第二周无明显改善。

第四周,感觉身体不舒服的感觉明显减轻了,也愿意洗澡了,之前总是不敢经常洗澡,因为澡巾搓在身体上非常疼。更加惊奇的是,患者近日的“肠炎”也减轻了。经科室讨论,评估患者病情康复,同意出院,回家继续服药巩固治疗……

总结

患者为老年女性,入院时虽然以“身体不适”为主诉,但通过观察和病史,发现患者已存在抑郁情绪 3 年之久,具体可表现注意力缓慢、无价值感、自我评价低、食欲下降、意志活动减退,且伴随有明显的躯体不适感,影响患者的正常生活,故诊断重度抑郁,伴躯体症状。

结合患者既往疾病:称自己一直有“肠炎”,经常上厕所,尤其着急时更容易加重,怀疑很可能为肠易激综合征。

药物选择

度洛西汀属于 SNRI 类抗抑郁药,为临床常用抗抑郁药, 其作用机制为同时增强 NE 与 5-HT 能递质系统, 促进 5-HT 神经传导, 进而间接提高大脑及脊髓内 5-HT、NE 浓度。度洛西汀用于老年抑郁症患者中抗焦虑、抗抑郁效果显著, 可增强患者对疼痛的耐受力, 缓解躯体疼痛症状。而患者除了存在抑郁症状外,还存在明显的焦虑症状,所以应用坦度螺酮,用以辅助治疗,能达到度洛西汀的协同作用。

在精神科,“满血状态”指的是“多巴胺、五羟色胺、去甲肾上腺素等神经递质”的充足,充足的状态下,人看起来很有精气神,然而这其中任何一种物质不均衡都可能出现病症。

怕光、怕声音和疼痛感增加,归根结底,可统一命名为“感觉过敏”。

正常状态下,我们的去甲肾上腺素神经元(NE )主要分布在脑干背侧的脑桥和中脑交界处的蓝斑核。而五羟色胺(5-HT)主要分布在脑干背部中缝两侧的缝际核群。NE 和 5-HT 正常时能够维持着我们的情感状态,以及对痛觉神经的抑制作用。

出现抑郁症状时,人蓝斑核处的 NE 不足,导致上行传导不充分,就出现的“无精打采,注意力不集中”等抑郁症状;同样由于 NE 不足,导致下行传导受到抑制,脊髓不能抑制外周传来的疼痛信号,就出现了以“疼痛”为主要表现的症状。

在脑干背部中缝两侧集中着 5-HT 神经元,向上投射,能够保持大脑皮层和边缘系统中情感的迟钝状态,向下投射至脊髓后角,能够抑制外周痛觉信号传入,由于抑郁时 5-HT 不足,导致出现情绪不稳,痛觉阈值下降。

当抑郁时,脑内 NE 和 5-HT 能都不足,导致抑郁和疼痛。而抑郁和焦虑往往互相伴随,焦虑症状出现时,杏仁核区异常兴奋,而杏仁核距离听觉中枢和视觉中枢很近,当兴奋传导至听觉和视觉中枢时,就出现了对听觉和视觉的过敏,具体表现轻微的刺激,患者便做出很大反应,甚至受到惊吓。

有数据显示:抑郁患者伴有躯体疼痛症状的患病率约为 65%,常见的疼痛部位有胃肠道、背部、关节和四肢等。而这些疼痛的症状往往掩盖了抑郁症状本身,所以才会有很多人不断的检查却没有异常发现。

值得一提的是,抑郁症伴发的躯体疼痛会随着抑郁症加重而加重。这就提示我们,如果因为疼痛已经就诊于多个科室,做了多项检查却没有发现病变时,要考虑是否为抑郁情绪所致。

诊断一旦确立,应尽快选择恰当的治疗方案。

临床上,SSRI 类和 SNRI 类都属于治疗抑郁的一线用药。但综上我们可以看出,对于伴随有躯体疼痛的老年抑郁患者,需要增加 5-HT 的同时,增加 NE 的浓度,这就要考虑 SNRI 类作为首选。

提到 SNRI 类,就要想到另外一种代表药物——文拉法辛,相比于度洛西汀,从治疗效果上,二者并无明显差异。在剂量上,度洛西汀在低剂量时即可显示出其 NE 与 5-HT 的“双通道”作用,而文拉法辛则需要在 150 毫克以上才能发挥其双通道作用。从这一点上,度洛西汀比文拉法辛作用更加均衡。

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