甲状腺结节及肿瘤

谢明

甲状腺结节

甲状腺结节是指局部甲状腺细胞生长异常导致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块。不同检查手段提示甲状腺结节征象不同。甲状腺查体时甲状腺结节表现为视诊或触诊发现的甲状腺肿块。B 超检查甲状腺结节表现为局灶性回声异常区域。

病因：良性跟恶性两大类: 1）增生性结节性甲状腺肿
2）肿瘤性结节
3）囊肿
4）炎症性结节

诊断：绝大多数甲状腺结节无症状，通过各种检查发现。诊断的核心是明确良恶性，提示结节为恶行病变可能的临床证据：

儿童期有颈部放射线暴露史
有甲状腺髓样癌或 MEN2 家族史
年龄小于 20 岁或大于 70 岁
男性
结节增大
伴持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难和呼吸困难
质硬、形状不规则、固定的结节
伴颈部淋巴结肿大

辅助检查：

甲状腺功能绝大多数甲状腺恶性肿瘤甲状腺功能处于正常。TSH 被抑制的甲状腺结节提示结节可能为功能自主性结节。需进行甲状腺核素显像确诊。
甲状腺自身抗体检查 TPOAb 及 TGAb 水平检测对诊断桥本氏甲状腺炎很有帮助。但部分桥本氏甲状腺炎可合并甲状腺乳头状癌或甲状腺淋巴瘤。
甲状腺球蛋白 Tg 水平测定血清 Tg 测定对鉴别甲状腺性质意义不大。不用于术前结节性质判定，但可用于甲状腺分化癌术后随诊监测肿瘤的复发和转移。
血清降钙素水平的测定甲状腺结节患者降钙素水平明显升高时，可诊断甲状腺髓样癌。
甲状腺超声检查为甲状腺结节大小和数目较敏感方法。不仅可用于结节性质的判别，还可用于超声引导下甲状腺穿刺定位、治疗和随诊。检查报告应包括结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声形式、血流状况和颈部淋巴结情况。
高清晰超声提示结节恶性病变的超声特征有： 1 微小钙化 2 结节边缘不规则 3 结节内血流紊乱。三者提示结节恶性病变的特异性高，但敏感性低。同时存在两种以上征象，或低回声结节合并一种征象时敏感性及特异性均较高。
甲状腺核素显像将结节分为热结节、温结节和冷结节，热结节几乎均为良性，冷结节恶性率为 5%-8%。因此甲状腺核素显像只对热结节有诊断意义，对判断结节的良恶性帮助甚少。适用于甲状腺结节合并甲亢和亚临床甲亢的患者。
甲状腺 MRI 和 CT 检查对发现甲状腺结节、判断性质不如 B 超，但发现和评价胸骨后甲状腺肿有独特的诊断价值。
甲状腺细针戏曲细胞学检查 FNAC 是鉴别结节良恶性最可靠、最有价值的诊断方法。怀疑结节恶性变者、甲状腺癌准备手术或采用非手术放射治疗者均应行 FNAC。
FNAC 可能因不能获得满意的标本而失败，原因有： 1 操作技术不够熟练；2 细胞学家经验不足；3 标本中细胞数目过少或是没有细胞；4 标本被稀释或为囊性液体。结果有： 1 良性病变；2 恶性病变；3 交界性病变；4 不能诊断。

治疗：治疗方法根据超声特诊和 FNAC 结果而定。

恶性结节的处理绝大多数恶性肿瘤首选手术。甲状腺未分化癌由于恶性程度极高，诊断时即有远处转移，单纯手术难于达到治疗效果，故应选择综合治疗方法。甲状腺淋巴瘤对化疗和放疗敏感，故一旦确诊应采取化疗和放疗方法。

良性结节的处理绝大多数良性结节无需治疗，只需定期随诊。必要时做超声检查和重复 FNA。

L-T4 抑制治疗目前有争议；
手术治疗甲状腺结节出现局部压迫症状，或伴甲亢，或结节进行性增大或 FNA 提示交界性病变时，可行外科手术治疗；
超声引导下经皮酒精注射 PEI 治疗主要用于甲状腺囊肿或结节合并囊性变。治疗前一定要排除恶性可能；
碘 131 治疗治疗目的为去除功能自主性结节，恢复正常的甲状腺功能。用于自主性高功能腺瘤和毒性结节性甲状腺肿且体积小于 100ml 或者不适宜手术或者手术治疗复发者，不适用于有巨大的甲状腺结节者，禁用于孕妇及哺乳期妇女。

可疑恶性和诊断不明的甲状腺结节的处理经 FNAC 不能明确者应重复 FNAC 检查。重复仍不能确诊，尤其对那些结节较大、固定者，需手术治疗；

儿童和妊娠时甲状腺结节的处理妊娠期发现的甲状腺结节与非妊娠期处理相同。但妊娠期禁止甲状腺核素显像检查和放射碘治疗。FNAC 可在妊娠期间进行，也可推迟在产后进行。如结节为恶性的，在妊娠的 3-6 月手术较为安全，否则，手术应选择产后进行。

儿童甲状腺结节较少见，恶性率高于成人，同样应进行 FNAC，结节提示恶性或可疑恶性时应采取手术治疗。

甲状腺肿瘤

甲状腺肿瘤指甲状腺新生物，是最常见的内分泌肿瘤。分为原发性上皮细胞性、原发性非上皮细胞性和继发性肿瘤三大类。恶性肿瘤肿以分化型滤泡细胞肿瘤最常见，乳头状癌占甲状腺恶性肿瘤的 80%。

治疗：