偏头痛的急性治疗和预防性治疗

约有90%的人在一生中会经历头痛。原发性头痛定义为不能归因于另外一种疾病或者没有继发病因的头痛。原发性头痛分为4种类型：偏头痛、紧张性头痛（TTH）、三叉自主神经性头痛(包括丛集性头痛)、其他原发性头痛。评估超过10万名参与者头痛患病率的研究报告称，TTH的患病率估计为38%，偏头痛的患病率估计为12%，是致残性最高的原发性头痛。下文主要介绍的是偏头痛的治疗方案。

 

偏头痛是临床常见的原发性头痛类型，临床中以发作性中重度、搏动样头痛为主要表现，头痛多为偏侧，一般持续4～72小时，可伴有恶心、呕吐，光声刺激或日常活动均可加重头痛，安静环境、休息可缓解头痛。偏头痛治疗包括 缓解头痛发作的急性治疗和旨在降低偏头痛频率和/或严重程度的预防性治疗。

 

急性治疗

偏头痛的急性治疗包括对乙酰氨基酚和非甾体类抗炎药（NSAIDs）。有研究表明，在用药2小时后，服用乙酰氨基酚1000mg和NSAIDs（如阿司匹林500mg、萘普生550mg、布洛芬400mg）的患者无头痛的比例，比安慰剂组高9%-20%；超过50%的患者实现了一定程度的疼痛缓解。患者应避免使用阿片类药物和巴比妥类复方制剂，因为存在药物依赖性和药物过度使用的风险。

 

其他治疗选择包括针对偏头痛的特异性急性治疗方法，如 曲坦类药物和最近出现的 地坦类药物。偏头痛的特异性急性治疗适用于中度或重度头痛发作患者，以及使用其他镇痛药物（例如对乙酰氨基酚和NSAIDs）疗效不佳的轻度或中度头痛发作患者。缓解疼痛和缩短至疼痛缓解时间是治疗的目标。

 

偏头痛的急性治疗通常可在2小时内消除20%至30%患者的头痛。所有曲坦类药物均有片剂类型。有些可用作鼻喷雾剂、口腔崩解片和皮下注射剂。当用药时间与头痛开始发作接近时，疗效最好，缺乏疗效可能是由于剂量不足或延迟给药。鉴于此类制剂的生物利用度较高或当患者存在恶心、呕吐或胃轻瘫时，部分患者对非口服途径的反应更好，如鼻喷雾剂和皮下注射。

 

曲坦类药物能够选择性地激动5HT1B/1D受体，从而引起血管收缩。因此， 应避免用于已患有动脉粥样硬化性疾病的患者或有多种危险因素的患者，如冠状动脉疾病、卒中、外周动脉疾病。新一代偏头痛特异性药物，包括地坦类药物和降钙素基因相关肽（CGRP）受体拮抗剂，与血管收缩或不良心血管结局无关，即使在高危人群中也一样。

 

曲坦类药物，包括舒马曲坦、依来曲坦、利扎曲坦、阿莫曲坦、佐米曲坦、那拉曲坦和夫罗曲坦，可能导致25%的患者出现不良反应，包括下巴、颈部或胸部的短暂潮红、紧绷感或刺痛感。CGRP受体拮抗剂在给药后2小时的有效率较低，但除了口干外几乎没有不良反应。与安慰剂相比，拉米地坦可额外缓解8%-17%患者的偏头痛，但会导致头晕和困倦，拉米地坦治疗的患者在用药后至少8小时内不应驾驶或操作重型机械。

 

预防性治疗

当偏头痛的发作干扰工作、频繁发作或使人虚弱时，需要进行预防性治疗。对于每月头痛6天或以上、每月头痛4天或以上且至少有一些损伤（但能够正常工作、效率较低）的患者，或每月头痛3天或以上且有严重损伤（无法工作，需要卧床休息）的患者，应给予预防性治疗。对于每月头痛4或5天且能够正常工作的患者，每月头痛3天且有一定损伤的患者，或每月头痛2天且有严重损伤的患者，可考虑预防性治疗。

 

预防性治疗的适应症还包括急性治疗缺乏疗效、出现不良反应、基于安全问题、过度使用急性治疗药物、患者偏好、非头痛症状持续或很严重的罕见偏头痛类型。慢性偏头痛定义为发作频率很高，此类患者都需要预防性治疗。

 

口服预防药物包括降压药（如β-受体阻滞剂和血管紧张素受体阻滞剂）、抗癫痫药和抗抑郁药。预防性治疗药物的选择主要受合并症和药物不良反应的影响。对于已有口服药物无效的频繁偏头痛患者，可用保妥适（肉毒杆菌毒素A，仅用于预防慢性偏头痛）和降钙素基因相关肽或其受体的单克隆抗体作为预防性治疗选择。这些药物针对外周三叉神经血管系统，不会显著穿透血脑屏障。它们通常比其他疗法具有更好的耐受性。

 

美国头痛学会的指南建议，当现有治疗方法无效时，应提供降钙素基因相关肽（CGRP）或其受体的单克隆抗体治疗。当治疗6周后没有疗效或由于不良反应需要停药时，治疗被认为是不充分的。

 

美国头痛学会将有效的预防性治疗定义为出现以下任何一项：偏头痛天数或头痛频率减少50%，患者定义的发作持续时间或严重程度显著减少，急性治疗的疗效得到改善，与偏头痛相关的残疾减少、与健康相关的生活质量或偏头痛引起的心理困扰得到改善。

 

美国FDA已批准4种非侵入性、外部应用的神经调节装置用于治疗偏头痛。随机临床试验已经证明了其耐受性和有效性；神经调节装置在急性治疗和预防性治疗试验中显示有显著的治疗效果。这些装置推荐用于因不良反应或禁忌症而不能或不愿服药的患者。3种神经调节装置被批准用于急性治疗和预防性治疗，1种被批准用于急性治疗。

 

美国神经病学学会和美国头痛学会推荐行为疗法，特别是对于倾向非药物治疗、无法服用药物、急性药物过度使用或需要压力应对技能的患者。正念减压法可以解决患者与偏头痛经历之间的关联。生物反馈和认知行为疗法可以帮助减少头痛发作频率以及痛苦的想法。 行为疗法联合预防性药物疗法优于单独一种疗法。

 

参考文献：

JAMA. 2021;325(18):1874-1885.

 

京东健康互联网医院医学中心

作者：梁辰，约翰霍普金斯大学公共卫生学院流行病学硕士，主要研究方向为疾病预防和流行病学。