房颤是最常见的房性心律失常，估计全球约有3350万房颤患者。房颤患者的长期管理包括起始药物治疗、监测和停药。随着越来越多的患者发生房颤并且接受抗心律失常药物，随着年龄增加合并症在增多，疾病的复杂性和多种药物治疗也不可避免地在增加。

一些抗心律失常药物具有潜在的致命性不良反应，包括促心律失常作用和多种药物间相互作用。下文将结合几个病例，为房颤门诊患者采用抗心律失常药物治疗提供一些建议。

阿替洛尔

病例介绍

一名82岁男性，因疲劳就诊，既往有房颤和高血压病史。体重65kg，血压145/92mmHg，心电图显示二度I型房室传导阻滞。实验室检查显示，肌酐浓度1.5mg/dL。过去25年，患者一直接受阿替洛尔治疗控制房颤和高血压。

阿替洛尔在老年患者中的使用情况

在二十世纪八、九十年代，阿替洛尔曾是一种流行的β受体阻滞剂，广泛用于预防高血压和偏头痛。许多试验表明，与其他降压药相比，阿替洛尔用于降压时疗效一般，可能增加老年人的死亡风险，但很多医生仍倾向为患者处方阿替洛尔。阿替洛尔与窦房结功能障碍风险和心脏传导阻滞严重程度相关。 阿替洛尔经肾脏排泄，肾功能降低的老年患者出现不良反应的风险更高。

针对这位患者的建议

由于患者存在疲劳和二度I型房室传导阻滞，建议停用阿替洛尔，观察药物洗脱后，患者症状是否有所改善。如果患者将来需要心率控制药物，则可计划使用美托洛尔，采用宽松的心率控制策略，按需增加剂量，房颤患者的目标心率低于110次/分钟。建议使用不含β受体阻滞剂的降压药物，例如氨氯地平或氢氯噻嗪。继续监测晕厥或晕厥前兆以及其他提示窦性停搏或高级别房室传导阻滞的迹象。

地高辛

病例介绍

一名69岁男性，因疲劳和恶心就诊，既往有房颤和心衰病史。患者除了指南指导的药物治疗外，还在接受地高辛治疗。肌酐浓度为2.1mg/dL，地高辛水平为2.0ng/L。心电图显示交界性心律为85次/分钟。

地高辛在房颤和心衰患者中的使用

对于心衰患者，地高辛可以改善心肌收缩力，减慢心室率。目前尚无研究证明地高辛可以改善死亡率，但研究证明地高辛可以改善心衰症状并降低心衰患者的住院率。过去，地高辛被普遍用于治疗房颤和心衰患者，但目前已不是一线治疗，尤其是在肾功能降低患者和老年患者中。

然而，2020年在射血分数保留的心衰患者中进行的一项试验显示，与β受体阻滞剂（比索洛尔）相比，地高辛可以改善症状并降低N端前B型利钠肽水平。该试验提示，某些患者群体可能更适合使用地高辛。该药物有可能再次得到更广泛的应用，因此基层医生需要意识到地高辛的风险，尤其是对老年患者的风险。

地高辛的治疗窗口相对较窄。对于仅有心衰的患者，目标血清水平应介于0.5-1.0ng/L。对于房颤患者，目标血清水平范围更广，为0.5-2.0ng/L。 地高辛主要经肾脏排泄，慢性肾病患者应谨慎使用。地高辛的毒性作用可能表现为非特异性胃肠道症状、视力障碍和特征性心电图改变，如房性心动过速、房室传导阻滞、交界性心律、规律性房颤。此外，病情稳定的患者停用地高辛可能增加心衰住院风险。

针对这位患者的建议

建议患者到医院进行心脏监测并停用地高辛。给予地高辛抗体可缓解心律失常及其症状。

胺碘酮

病例介绍

一名75岁男性，因伴有快速心室率的房颤，多次住院后到门诊进行常规随访。患者很紧张，因为他阅读了许多关于长期使用胺碘酮后可能出现的问题。患者想知道胺碘酮的潜在不良反应、监测策略和需要避免使用的药物。

胺碘酮的潜在不良反应

胺碘酮是一种高度脂溶性的药物，半衰期很长，为25-100天。长期使用胺碘酮可能会产生多种不良反应，因此 需要主动监测。最重要的毒性作用包括肝脏毒性，如肝酶升高15%-30%；心脏毒性，如QT间期延长或房室传导阻滞；甲状腺毒性，如甲减发生率6%，甲亢发生率0.9%-2.0%；肺毒性，如间质性肺病和肺纤维化发生率1%-17%；眼部毒性，如角膜沉积或视神经炎；皮肤毒性，如蓝灰色变色。

某些毒性作用可能发生在用药几个月内，例如对肺部、肝脏和甲状腺的毒性作用；还有一些毒性作用可能需要数年才能显现出来，并以累积剂量依赖性的方式出现。

长期监测策略

如果胺碘酮用药时间超过3个月，则应在基线期进行以下检测：心电图、甲状腺功能检查、肝功能检查、肺功能检查、胸片、眼科检查、皮肤检查。甲状腺功能检查和肝功能检查应每6个月进行一次。心电图、胸片、眼科检查和肺功能检查可能每6-12个月重复一次。其他检查应该根据具体症状进行复查。

与胺碘酮相互作用的药物

胺碘酮与许多常用的心血管药物具有相互作用，通常需要密切监测，可能需减少剂量或停药。这些药物包括华法林、地高辛、钙通道阻滞剂（地尔硫卓、维拉帕米）和某些他汀类药物（辛伐他汀、阿伐他汀和洛伐他汀）。 如果患者正在接受华法林和地高辛，那么当开始使用胺碘酮时，华法林和地高辛的剂量应减少50%。降低心率的药物，如β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂，可能需要密切监测，因为胺碘酮还通过其内在的β受体阻滞剂作用降低心率。

针对这位患者的建议

医生应该与患者讨论，让患者了解使用胺碘酮的风险和作用原理，并同意进行监测。

参考文献：

Mayo Clin Proc. 2021;96(8):2230-2242.

京东健康互联网医院医学中心

作者：龚志忠，首都医科大学硕士，研究生期间在北京安贞医院主要从事心血管病研究，已参与发表英文SCI论文2篇，中文核心期刊论文3篇，参与编写出版著作2部。