狼疮肾炎该如何免疫治疗？
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陆福明
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首先，必须在肾穿刺病理分型指导下，结合病人具体临床特征，由有经验的肾病专家慎重考虑，与病人及家属仔细交流，方能制定治疗、方案。
比较重的狼疮肾炎(病理上一般为3、4型或合併5型)，免疫治疗上一般分二个阶段。第一，叫诱导治疗。一般6月左右。主要是用较大剂量激素及免疫抑制剂(环磷酰胺、骁悉(MMF))，目标是尽快把狼疮肾炎急性活动控制下去，使蛋白、血尿、肾功能、全身狼疮活动症状及免疫指标达到缓解标准(分部分缓解和完全缓解)。在此过程中，激素剂量在逐步減少，最后达到最小维持量(激素2片/天以下)。
如果诱导治疗3月时，狼疮肾炎无好转迹象甚至还在加重，应考虑目前方案有可能要更换(换另一种一线推荐方案)。如有必要(如肾功能在快速下降)，可考虑再次肾穿刺。如果经诱导治疗6月后，病人未达到缓解，甚至还在加重，称为难治性(抵抗性丿狼疮肾炎。可考虑用美罗华、大剂量丙种球蛋白和CNIs(普乐可复或环孢A)。在开始治疗前可再次肾穿刺。因为，狼疮肾炎病理类型会变化。在考虑更换免疫方案时最好再次肾穿刺以明确病理类型及病变性质，以指导免疫方案制定。
第二阶段叫维持治疗。经6月左右诱导治疗，病人经专家定期评估，判断已达到临床缓解了，那将转入维持治疗阶段。主要用小剂量激素(2片/天以下)合用小剂量MMF(2一4片/天)或硫唑嘌呤(50--75mg/天)。疗程可长达数年。此阶段主要定期(2一3月一次)随访，观察有无长期激素和免疫抑制剂用药副作用？肾功能有无慢性进展及原因？有无肾及全身的血管炎活动、活动程度？有何诱发因素？需再次肾穿刺否？治疗方案需调整否？有无心血管併发征？
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慢性肾病(CKD)，其中包括各种肾炎病人，降压非常重要！因降压不但能减少蛋白尿、减缓肾功能下降，还可减少慢性肾病引起的心血管风险！(可参阅本人在微医健康号上发于去年的多篇短文)。 今年刚发表的国际权威治疗指南(KDIGO)对CKD病人降压有多项更新。新指南有这样一些阐述: •收缩压宜小于120！ •应逐步加大ACEl(普利)/ARB(沙坦)剂量！ •不主张联合使用普利及沙坦！ •肾功能快速变化时不宜使用普利/沙坦！ •血肌酐上升不超过20%，不应停用普利/沙坦！ •肾功能持续下降和/或难以控制的高钾血症，应停用普利/沙坦！ •对突然出现的肾病综合征，不应用普利/沙坦！因为这容易引起急性肾损伤(AKl)！ •较理想蛋白尿水平因肾病类型而异，但典型的应小于1g/天。 •足细胞病(如微小病变、FSGS等)，除非对免疫治疗迅即反应有效，否则，即使无高血压，也应使用普利/沙坦！ •螺内酯对降压、降蛋白尿有效，尤其对不能耐受普利/沙坦的病人！但应注意高血钾风险！ 对照以前指南，可看出新指南对降压达标更严格！以往要求血压靶目标小于130/80(IgA肾病蛋白尿如大于1g/天，应小于125/75)。但现更新为应收缩压小于120！因为有更强的研究证据表明，收缩压控制在小于120，对蛋白尿的下降、心肾的保护作用要更好！ 此外，对普利/沙坦使用的重要性进一步强调！对使用普利/沙坦中的相关规范也基于更多更强的研究证据予以明确。 因此，慢性肾病病人应更重视降压！更重视普利/沙坦药物的使用！建议在降压及使用普利/沙坦过程中，病人应在有经验的专家指导下，定期监测肾功能、血钾、蛋白尿定量，决定如何能把血压控制在靶目标？何时及怎样增加或减少普利/沙坦剂量？何时暂停及如何恢复？何时永久停用？怎样更换成螺内酯？只有这样，才能使得您的肾脏及心血管得到最大的保护！
陆福明
主任医师
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不推荐查！因为，过敏性紫癜常有食物或药物过敏。可产生皮肤紫癜、关节、腹腔及肾损害。但过敏源检查往往查不出是何种食物或药物过敏。故没必要作此检查。如果，在进食某种食物或药物后，皮肤会新出现紫癜，而且，经仔细观察，这二者之间确实存在时间上因果联系，那就今后尽量避免再进食这种食物及药物。否则，沒有必要把民间认为很多会"发"的食物从您的食谱中永久剔除。当然，用药尽可能当心。有一原则:可用可不用的药，尽量不用！用药后皮肤会新出现紫癜，存在明确联系，今后尽量不再使用！ 一旦如皮肤新出现紫癜，除及时皮肤科门诊，口服抗过敏药如氯雷他汀(严重的可小剂量激素3一4片/天2一3周)，应监测尿常规、尿白蛋白/尿肌酐、eGFR(肾功能)、血压，如有明显异常，及时肾病科就诊！
陆福明
主任医师
复旦大学附属华山医院
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食物中摄入的磷主要由肾脏排泄，慢性肾病因肾功能减退，排磷功能下降，故可使血磷上升。 血磷上升有很多坏处。可引起血钙下降、甲状旁腺素(PTH)上升，从而引起肾性骨病。高血磷还会引起慢性肾病进展加快，肾功能下降速度增加。更重要的是会引起血管硬化，心血管併发征增加，死亡率增加。 高血磷的治疗分二方面。第一方面是减少食物中磷的摄入。奶制品、干果、海鲜、动物内脏等都含磷较高，应减少食入，尤其是肾功能巳明显减退、血磷巳升高的病人。第二方面是降磷药物。最常用的有碳酸钙、醋酸钙，应进食时或饭后立即嚼碎咽下，可与食物中磷结合而使磷不易吸收。如血钙升高，则不宜使用这类降磷药。可选司维拉姆、碳酸镧降磷。应定期查血钙、磷、PTH调整用药及剂量。但应在专家指导下应用！
陆福明
主任医师
复旦大学附属华山医院
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陆福明
主任医师
复旦大学附属华山医院
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华山医院传染科主任张文宏教授近在回答欧洲华人视频问题时，解释了营养是新冠肺炎轻症转重症最重要因素。故强调不应喝粥吃方便面，而应多吃牛奶鸡蛋，因为蛋白质能促使体内产生抗病毒抗体。 要回答如何防止新冠肺炎由轻症转化成重症这一问题，首先要回答哪些人容易患重症新冠肺炎。 张教授在视频中说，他研究了他科里一例轻症突然转为重症的病人，发现该病人在长途飞行途中及到达上海隔离期间，光吃方便面及饼干，故判断营养不良是该病人由轻症转成重症的重要原因。 以上证据说明，如果您是上述高危人群，那感染了新冠病毒，您比不是高危的人群，转成重症的概率要大。 但并不能说，您是高危人群，得了新冠病毒，就一定会是重症;而不是高危的人群，就一定不会是重症。 其中，为什么有人会变成重症，而有人却始终是轻症，确切机制目前并不清楚。毕竟这是一个新的病毒，在体内如何致病、扩散、损伤脏器、被清除等，还需要更多的科学研究，才能比现在搞得更明白。 尽管 80%新冠病毒感染是轻症，仅需居家隔离、对症治疗，2 一 3 周大都自愈，一般不会遗留任何后遗症。 如单从这些轻症患者特点来看，新冠病毒感染的确类似"大号流感"。 但民众更担心的是在感染了新冠病毒后，如何不让自己从 80%的轻症转成 2O%的重症，更不要转成其中约 1/4 的危重症。 因为谁都知道了，到了危重症，那生命扳回来的概率就相对很小了。 那我们该怎么办？如果您不幸在疫情期间感染上了新冠病毒(出现发热、怕冷、极度疲乏、肌肉酸痛、食欲不振咳嗽等症状，那就很象了。如有疫情接触史，那更象了。如血白细胞及淋巴细胞下降，那更象了。肺 CT 有助明确新冠病毒肺炎诊断。血核酸及抗体检查可明确诊断)。 那正确的能减少您由轻症转化成重症的做法是什么呢？ 以下是我作为从医三十几年的临床内科大夫(尽管是肾内科专业)提出的一些建议: 严格的卧床休息。 要卧床，且严格！什么叫严格？我体会就是除了上卫生间等必要活动外，24 小时要坚持卧床(甚至最好在床上进食)。因为这是保存体力，减轻症状最好的办法！人在平卧时，全身会最放松，呼吸会最平稳，消耗氧气及能量最少，机体抵抗力最容易产生！床单要干净！內衣要勤换(易出汗)！室内温度、湿度要尽量保持适宜。定时让新鲜空气更新室内！最好保持室内一定时段有阳光照射。当然，要做到这些，需要家人密切关怀照顾。(同时需严格做好照护您及同住家人的防范隔离工作)。 补充充足水份。 因为新冠病毒感染后，会引起机体分解代谢增加，发热、出汗，故充分补充水份就很重要！应大量口服各种液体(最主要纯水，各种流汁、半流汁中所含水份也算)。除非您有心衰、肝衰、肾衰等需限制水盐摄入的基础疾病，否则，您应大量补充水份，使尿量比平时增加，这会促使您更好地排出代谢产物，减轻临床症状，减少轻症转重症的概率！除非严重呕吐、腹泻需静脉补液，否则，经口补充即可！ 对症治疗。 因新冠病毒常见症状是发热、怕冷、极度疲乏、肌肉酸痛、食欲不振咳嗽等。其中发热如较高(一般大于 38 度 5 至 39 度以上)会引起神经、心血管、呼吸、代谢等系统不良后果，需用物理降温及解热镇痛药控制发热。需勤测体温，调整口服退热药频度。该类药也可明显减轻极度疲乏、肌肉酸痛等症状。另外，如明显咳嗽，会增加呼吸肌疲劳及全身氧气、能量消耗。故宜适时使用镇咳药物。(有些退热复方制剂中含镇咳药成份。如作用不够，可再单用镇咳药。因病毒感染一般无需用抗菌素。除非考虑混杂细菌感染，才可在医生指导下服用抗菌素。 保证营养摄入。 人体每天必须有足够的热卡摄入才能维持正常的机体代谢功能。其中需包含恰当比例的蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素、电解质等。正常健康人平时正常饮食，大多数能满足以上要求。(当然，还需要继续在国人中进行健康营养宣教，更好地提升国人的健康水平)。 积极治疗合併的基础疾病。 原来合併的上述基础疾病很可能在新冠病毒感染期间会加重，而这又是导致轻症转重症的重要原因！所以，应该在各专科医生的指导下，调整与加强诸如控制血压、血糖，精细调整心、肺、肾、肝等疾患的处理。调整激素、化疗与免疫抑制药物等。建议病人可通过网上医疗获取各专科医生的指导。 调整心态，从容抗疫。 病人精神状况会是影响全身情况、食欲、免疫功能等重要因素之一。面对不幸染病，无疑会恐惧焦虑。如又属重症高危人群，更会是慌恐不安！但此时更要调整好心态，坚信自己身体抵抗力会战胜病毒！有家人支持！有强大的社会和国家支撑！有先进的医疗机构作保障！不看或少看会引起沮丧恐慌的负面信息。我劝您，如您信仰佛教，可以多让佛祖保佑您。若您信基督教，也可多让您主垂恩于您。若您信仰伟人，口念"下定决心"后自觉良好，那也可每天多念上几遍。总之，使自己保持乐观自信！ 自我监视有无出现转重症迹象。 如症状愈来愈重，出现气急、胸闷、呼吸频率增加、口唇发紫，那是转重症信号。如有条件自测指氧饱和度，低至 90 甚至更低，那要紧急入院治疗！其中，出现活动后气急是较早期提示转重症的症状！如平卧时也感气急，那就更危重了！建议整个新冠病毒感染期间，可通过网络定期联系全科及专科医生，让其帮助判断是否有转重症迹象及是否立即住院！ 以上各条建议适用于轻症患者居家隔离治疗。也大部分适用于巳在方舱医院或普通传染病房住院的轻症患者。 如果能做到以上各条，相信不管您是否属于重症高危人群，您转化成重症病人的概率肯定会大大下降！
陆福明
主任医师
复旦大学附属华山医院
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文章 保守型vs激进型专家的方案，您更愿采纳哪种？
在临床领域，可能存在二种类型专家。下面尝试着把这二类专家作些大致描绘: 一种可称谓"保守型"。主要特点是在重大治疗方案上(如激素、免疫抑制剂、新型生物制剂使用及其他副作用会很大或价格非常昂贵)他往往会很慎重。他不会仅仅从疾病发病机制或药物、方案的作用机理，来推理这药或方案对你可能是有效安全的。也不仅仅是从他以往治疗过多少类似病的经验，就断定这药或方案就适用你。他会更多解读国际权威治疗指南及近年来国际权威医学杂志发表的有关研究证据，更多地考虑与纠结下列问题:该药物或方案被哪些证据证明是有效的、安全的？其证据强度属哪一级别？有无相反证据？病人病情个体特点有哪些？与这些证据中纳入研究的病人情况有何异同点？病人经济、文化、及社会因素对接受该药物或方案是最佳选择吗？都有足够的理由认为病人的获益会超过风险及代价吗？如果这些问题没有很满意的答案，他情愿选择更安全更稳妥的方案。他觉得，因为这些方案有更强研究证据支持，所以用起来更觉安心。 另一种可称为"激进型"型专家。他往往手中有很多新的药物或方法，以往治过很多病人，很有个人经验。他也会提到国际权威治疗指南及最新研究证据，但往往会强调:这些大都是西方人的资料，我们更应相信国人的情况有其特殊性，可能并不适合国外临床研究获得的证据及指南，而更应相信我们自已的临床经验。他往往对病人、对别人难治的疾病充满热情与自信。他也会对病人解释，拟用的药物或方法在疗效及安全性方面还存在着不确定性，但他往往更强调，有多少以往接受过此种治疗的病人疗效颇佳，从而使病人由衷地产生信任和希望。他往往不屑于采用通常称为"保守治疗"的方案，认为，这样是没有更多为病人设身处地着想，应更急病人所急，而不应怕承担风险，采用这类相对稳妥、安全性大的治疗。而这常与病人及家属面对重病、难治病的迫切心情相响应，所提供的治疗方案更易被接受，哪怕是可能有更大副作用或价格更昂贵。 当然，以上对这二类专家的描绘像中可能存在一定程度的极端化。事实上，大多数专家是介于这二种类型之间。他们大多怀着为病人治好病这一良好愿望。无非，有些专家，更谨慎些，更保守些，希望采用更被公认有效安全的治疗方案(有更多证据支持)。而有些专家，更激进些、更进取些，希望采用更新的、更强效的、也许还沒有被广泛接受的治疗方案(既使目前还仅有很弱证据支持)。 对于上述二种类型专家的治疗方案，您，作为病人，当然可以根据自己的病情特点、愿望和价值偏好进行选择。但最重要的是，您要与专家详细沟通，充分了解专家推荐的方案所基于哪些证据及强度，有哪些替代方案选择及排序，各自利弊，对您病情个体化的考虑有哪些等等。经过这些权衡考虑，您最后作出的采纳哪种方案的决策，相信才对您是最合适的！至于，这方案是属于"保守的"，还是"激进的"，其实无所谓！只要是对您的利益最大化的方案，就是好方案！ 此外，在实施这一治疗方案的整个过程中，好的专家一定会不断评估疗效及副作用，适时地根据治疗反应作相应调整。如治疗客观效果不同于开始治疗前预估，他一定会据实与您及时沟通，共同决策下步方案调整。
陆福明
主任医师
复旦大学附属华山医院
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文章 ANCA相关性血管炎(AVV) 该如何治疗？最新治疗指南有何更新？
今年刚发表的国际权威治疗指南(KDIGO)对AVV治疗有多项更新。新指南有这样一些阐述: 在确认AVV后: •如无脏器致命累及:MMF •如有肾累及: 一、诱导治疗: •激素+CTX或+美罗华。 •激素+美罗华+CTX(较重症，血肌酐>350，可考虑) •如有致命脏器累及或生命危及，血肌酐>500，加用血浆置换。 二、维持治疗: 方案一: •AZA+激素减量--最终撤除AZA。(激素起始1mg/kg，重症AVV可甲强龙冲击1一3g。激素12周后减至10mg/天，以后逐渐至5-7.5mg/天,52周后可考虑停用。) •AZA4年比1年维持方案复发率、终末期肾衰率更低，感染率、死亡率、严重副作用相同。 方案二: •美罗华+激素减量--最终停美罗华。 三、二种维持方案比较: •研究一:CTX诱导新发病缓解后，美罗华减少大复发(小复发无差别)。 •研究二:美罗华诱导复发缓解后，用它维持比AZA能大、小复发更低。感染率相同。 本人对新指南有下列体会: 1，新指南把美罗华在诱导治疗中的地位提升至与CTX并列。 2，在重症AVV，可美罗华联合CTX治疗。 3，新指南把美罗华在维持治疗中地位提升至与AZA并列。在减少复发方面甚至更有某些优势。删除了MMF作为如不能耐受AZA的替代药物。 4，AZA维持不宜过短(4年优于1年)。 5，新指南对轻型AVV(无脏器致命累及)推荐可用MMF。 因为，AVV的治疗有高度复杂性及风险性，故建议您 在与有经验的专家充分讨论，选择最适合您病情及意愿的方案！同时，在专家指导下，定期复查ANCA滴度、肝肾功能、血尿、尿蛋白定量、血常规、血糖、肺CT等指标！实时评估及调整免疫方案。只有这样，才能更好地达到AVV完全缓解、减少复发、减少免疫治疗的各种併发征！
陆福明
主任医师
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陆福明
主任医师
复旦大学附属华山医院
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文章 您知道CKD如何分期吗？
如果您不幸患上慢性肾脏病，您一定会迫切地想知道它是否严重？是轻度？还是重度？甚至是完全无救了？要透析了？因为明确您目前的严重程度对判断您的肾脏坏的速度、您发生心血管併发征甚至死亡的风险程度以及治疗方案的选择极其重要！很明确的，如果您的CKD程度越重，肾坏得越快！生命的威胁越大！治疗应越积极！ 那么，临床上是如何确定CKD的严重程度呢？因为，在所有因素中，肾的滤过功能最重要！所以， 慢性肾病(CKD)的严重程度是按eGFR分成1-5期 1期: 大于90。(正常) 2期: 60--89。(轻度) 3A期: 45--59。(中度早) 3B期: 30--44。(中度晚) 4期: 15--29。(重度) 5期: 小于15。(终末期) 除了肾滤过功能外，蛋白尿多少也影响肾脏坏的速度及心血管併发征的危险程度。故根据尿白蛋白/尿肌酐化验结果，分为3个级别: A1: 小于3O(正常) A2: 30一300(微量蛋白尿) A3: 大于300(临床蛋白尿) 最后，因为不同肾脏病因也会影响到肾及心血管病变的发展速度。比如，糖尿病肾病就要比药物损害性肾病无论肾还是心血管恶化速度大得多！所以，诊断CKD时，肾病专家一般要确认以下三项: 1，G(eGFR)--肾功能 2，A(尿白蛋白/尿肌酐)--蛋白尿量 3，C--引起CKD的病因。 病友您，现在可试着对照以上三项，看看自己的慢性肾病是怎么分級的。如是G1期，代表尽管有慢性肾病，但肾功能还正常，那要乐观很多！但请不要忘了还看看尿蛋白分级和肾病病因哦。 如是G2期，那代表了轻度肾功能损害了。越往后，代表肾损害越重。那请肾专家随访及采取相应措施要越积极！
陆福明
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文章 血压控制不下来怎么办？
不少慢性肾病患者常抱怨，降压药在吃，但血压就是离达标差很远！24小时都达标？更不可能！我早上(或晚上)血压更高！那该怎么办呢？！ 1，如您的血压很高，甚至快要达到恶性高血压了(上压200甚至更高，下压110一120以上)，或用了三联、四联甚至五种降压药还不能使血压逐步控制，那建议您先找专家作进一步检查，排除有些继发性高血压原因。大致有肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤、原醛、肾素瘤、血管内机械性溶血疾病、急进性肾炎等等。这些疾病所引起的高血压，病情危重、降压困难，易致心、脑、肾急剧损伤。明确病因后，对因治疗，血压才有可能得到满意控制！ 2，加强依从性！很多病人对严格降压缺乏认识。有些病人担心降压药会伤肾伤肝。有些人不规律服药。有些人不按照联合用药原则，血压很高，还仅用一种药。有些人选用的是短效的降压药，根本无法达到24小时达标要求。故应转变观念，认识到:慢性肾病，不管何种病因，降压、达标、24小时、联合、长期使用这几条做到与否，事关你的肾、心、脑后果！要有信心:现在有越来越好的降压药，只要正确联合、调整剂量，在医生指导下，自我严格管理，血压肯定能控制下来！
陆福明
主任医师
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陆福明
主任医师
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患者因肾功能下降担心心血管并发症，寻求医生回复与心内科专家推荐。患者男性75岁
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陆福明
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陆福明
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