三代碘对比剂,如何选择能减少肾损伤?不良反应如何处理?

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主治医师冯小慧
冯小慧,主治医师,定边县中医院,中医外科
        碘对比剂于 20 世纪 20 年代开始应用于临床,作为影像检查中的常用药物,其用药安全也备受关注。
        虽然碘对比剂的各类性状在不断进行改良,但由于广泛应用,其不良反应的发生率也随之增加。
        多项研究报道,碘对比剂的不良反应发生率为 0.32%~0.64%,重度不良反应为 0.01%~0.04%。
        最常见的不良反应以皮肤症状为主,如瘙痒、荨麻疹,此外还可出现面色潮红、血管炎等。轻者表现为头痛、恶心与呕吐,重者可发生呼吸心跳骤停、血管性水肿及意识丧失等。
        那么,碘对比剂究竟该如何安全使用?
        碘对比剂的分类
       含碘对比剂的基本结构是三个碘的苯环。根据苯环的个数分为:①单体;②双聚体。
        按照是否在溶液中电离出离子,碘对比剂可分为:①离子型;②非离子型。
        按照渗透压分为:①高渗;②低渗;③等渗对比剂。
        三代碘对比剂的具体分类及理化性质如下:

表 1.   常用对比剂的分类和理化性质 [1,6]
 
        临床如何使用?
        碘对比剂临床使用注意以下几点:
        1. 绝对禁忌症:甲状腺功能亢进未行治疗者
         2. 对比剂选择   
         根据多项研究结果及国际指南推荐使用非离子型低渗(次高渗)或等渗碘对比剂,不推荐使用离子型高渗对比剂。
        关于碘对比剂使用后的急性肾功能损伤,目前研究主要与以下几种机制有关 :
        ①碘对比剂中所含有的碘对肾小管上皮细胞和内皮细胞有直接的毒性作用,这种毒性作用可能直接激活凋亡相关信号通路、破坏线粒体活性;
        ②碘对比剂的高渗性可增加其固有的细胞毒性,如体外研究表明,泛影葡胺可使紧密连接相关膜蛋白重新分布,从而损伤上皮细胞单层屏障功能;高渗性还可诱导肾小管细胞的 DNA 断裂和细胞凋亡(当碘对比剂渗透压 >800mOsm/kg H2O);
        ③当对比剂为次高渗或者等渗时,黏度是导致肾衰重要因素,高黏度的碘对比剂导致肾小球和肾小管毛细血管血流量减少,并减缓肾小管中液体的流动,使碘对比剂在肾脏滞留时间延长,进而导致肾血流动力学的改变和细胞毒性的增加。
        离子型高渗对比剂相比于次高渗对比剂和等渗对比剂更易引发使用者出现对比剂后急性肾损伤。
        另外,大多数碘对比剂代谢需要 20 h,因此,重复使用最好间隔 24 h。碘克沙醇在肾内的滞留时间超过 24 h,需谨慎使用。基于 24-72 h 重复进行 CT 增强的癌症患者更易出现对比剂后急性肾损伤,因此,推荐 3d 避免重复进行 CT 增强检查。
        3. 药物剂量
        国内使用碘对比剂的一般原则是在满足成像/诊断的前提下,应使用最低剂量。
         碘对比剂的最大使用剂量可参考 Cigarroa 计算公式:[5 mL×体重(kg)/血清肌酐(mg/dL)](总量不超过 300 mL)。
         4. 过敏试验   
         碘对比剂过敏试验没有预测过敏样不良反应发生的价值,其本身甚至也可以导致严重的不良反应发生,因此原则上不推荐进行碘对比剂过敏试验,除非产品说明书注明特别要求。
        第一代离子型碘对比剂,如泛影葡胺,这些药物渗透压高达 1500mOsm/kg,临床应用不良反应发生率亦较高。
        他们在临床上可引起类似于速发型过敏反应的不良反应,表现为荨麻疹、呼吸急促、心动过速等,但这种反应并不是 IgE 介导的,而是涉及其他机制的类过敏反应,如补体系统激活等。
        与第一代离子型碘对比剂不同,第二代和第三代的碘对比剂可激发 IgE 介导的过敏反应 。
        5. 对比剂处理    
        存放条件必须符合产品说明书要求,使用前建议加温至  37℃,并放置在恒温箱中。
        6. 水化   
        结合患者病情,选择正确的水化方案。  建议在使用碘对比剂前 6~12 h 至使用后 24 h 内,对患者给予水化。
        水化方法:
        ①动脉内用药者推荐对比剂注射前 6~12 h 静脉内补充生理盐水,或 5% 葡萄糖加 154 mmol/L 碳酸氢钠溶液,滴注液流率 ≥ 100 ml/h;注射对比剂后连续静脉补液 ≥ 100 ml/h,持续 24 h;提倡联合应用静脉补液与口服补液以提高预防对比剂肾病效果。
        ②静脉内用药者推荐口服补液方式,注射对比剂前 4~6 h 开始,持续到使用对比剂后 24 h,口服清水或生理盐水,使用量 100 ml/h;条件允许者,建议采用与动脉内用药相同的水化方法。
        在左心室功能受损患者中,可以采用控制性生理盐水水化与强制性高尿流率相结合的方法维持血容量并避免过度水化。
        不良反应处理 
        外渗:研究显示,静脉高压输注对比剂外渗事件发生率为  0.1%~0.9%,手动输注或者高压输注都可能发生外渗。
        轻度外渗    无需特殊处理,  嘱患者注意观察,若外渗加重,应及时告知医护人员;对个别疼痛明显者,局部给予普通冷湿敷。
        中、重度外渗    抬高患肢,促进血液回流;早期使用 50% 硫酸镁保湿冷敷,24 h 后改硫酸镁保湿热敷;或者用黏多糖软膏等外敷;或者用 0.05% 地塞米松局部湿敷。对比剂外渗严重者,在外用药物基础上口服地塞米松 5 mg/次,3 次/d,连用 3d。
        空气栓塞:若输注过程中发现空气进入体内时,立即夹闭静脉管道,防止空气进一步进入;立即给予高流量吸氧;若患者没有其他禁忌证(如颅内压升高、眼部手术或重度心脏或呼吸系统疾病),立即将患者放置于左侧卧位;空气较多时,影响到心脏排血,要行右心室穿刺,必要时送高压氧舱治疗;如有脑性抽搐可遵医嘱应用安定、肝素和小分子右旋糖酐等改善循环的药物;当患者出现心力衰竭时,立即组织抢救。
         过敏反应 :当发生气道水肿或支气管痉挛等严重过敏患者应考虑气管插管或气管切开。药品选择上,肾上腺素可作为Ⅱ级以上过敏反应救治首选用药。对于Ⅱ、Ⅲ级患者应首选肌内注射肾上腺素。
 
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