研究表明老年2型糖尿病治疗决策或存在缺陷

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一项针对丹麦1996至2016年的糖尿病流行病学研究发现老年人口(≥65岁)的2型糖尿病发病率正在上升,其原因很多,包括死亡率的降低、治疗的改善以及总体预期寿命的延长等等[1]。2017年,丹麦年龄为80岁的老年人中2型糖尿病发病率峰值为男性19%,女性16%,研究者认为这一发病率很可能会继续上升[2]。而在人口老龄化问题不断加剧,整体医疗水平和预期寿命不断上升的中国,老年人群也同样面临着类似的问题。

尽管发病率很高,但目前几乎没有证据指导75岁以上人群的2型糖尿病治疗决策,以帮助其实现减少高血糖症状、并发症风险和过度死亡率的治疗目标。研究者认为,由于目前旨在减少微血管和大血管并发症的血糖治疗主要基于在年轻人群和同质人群中进行的随机对照试验,因此可能不适用于健康状况不同的老年人群。

此外,强化血糖控制对临床结果的有益影响通常在干预几年后出现,老年人因为预期寿命较短,患严重低血糖的风险较高等原因可能不会体验到这些益处。与此同时,当接近生命终点时,对患者的主要治疗目标也是尽可能避免不适,包括高血糖、感染和脱水等,而非单纯关注患者的血糖指标。因此,国际指南推荐为老年人制定更为宽松和个性化的血糖指标,以适应这一群体的不同需求。其中,停药就是一种实现更个性化血糖目标的手段,这一手段已被证明对老年患者无害,并具有改善生活质量的潜力。

然而,目前关于老年2型糖尿病患者在生命最后几年停止降糖药物的实际操作模式和时间的研究很少。因此,研究者希望通过分析老年人在过去10年中使用降糖药物的程度、模式和长期趋势,并探讨关键的临床和社会经济协变量与这些模式的关系,来为老年人提供最佳糖尿病护理建议。这项研究成果于2021年8月12日在线发表于柳叶刀子刊《Lancet Health Longevity》。

研究通过丹麦糖尿病登记册确定了2006年1月1日至2018年12月31日期间死亡的80岁或以上的所有2型糖尿病患者,并将其与丹麦国家处方登记册联系起来。研究共纳入了52 523人(28 746 [54·7%] 名和23 777 [45·3%]名男性),其中2型糖尿病诊断的平均年龄为77岁,死亡时的中位年龄为86岁(IQR 83-90),死亡时的中位2型糖尿病持续时间为9年(5年-14年)。

研究发现,在生命的最后10年中,有相当多的人停止服用降糖药物(图2A)。在死亡前10年,服用降糖药物的人群比例在2006年为89%(95%可信区间87-91),在2018年为87%(86-88)之间。到死亡时,服用降糖药物的人群比例则在2006年和2018年分别下降到了52%(50-54)和38%(37-39)(图2B)。

分析结果显示,从2006年到2018年,在死亡前任何时间服用磺酰脲类药物的患者比例都大幅下降,而服用二甲双胍和DPP-4抑制剂的患者比例随着死亡日历年的增加而增加。其余药物的变化不太明显(图1)。

                  

图1:按死亡年份细分的不同类型降糖药物治疗患者比例随死亡时间的变化[3]

(每条曲线的终点是死亡时服用每种类型降糖药物的患者比例,阴影区域表示95%的CI。)

  

图2:服用任何降糖药物的患者比例[3]

(A) 死亡时服用任何降糖药物的患者比例

(B) 以死亡前时间为自变量的服用降糖药物的患者比例,按死亡日历年细分。阴影区域表示95%的CI。

此外,研究发现死亡时不同降糖药物的数量随着死亡日历年的增加而减少。比较2006年和2018年的情况,分别有49%对62%的人死于无任何降糖药物治疗,44%对30%死于一种降糖药物治疗,7%对8%死于多种降糖药物治疗(图3)。

 

图3:死亡时不同类型降糖药物的数量,按死亡年份分列

而从按死亡年份和药物类型划分的患者死亡时服用降糖药物的比例来看,尽管死亡前10年服用二甲双胍的患者比例随着死亡日历年的增加而增加(图1),但死亡时的比例呈倒U形轨迹,从2006年到2012年呈上升趋势,随后有所下降(图4)。

 

图4:按死亡年份和药物类型划分的患者死亡时服用降糖药物的比例

(阴影区域表示95%的CI。)

在对所有协变量进行调整后,研究发现女性在死亡前所有年份(10年至0年)接受二甲双胍的可能性均低于男性(图5A)。服用二甲双胍的患者比例与死亡年龄增加和2型糖尿病持续时间增加呈负相关(图5 B、C)。教育水平的提高与位于高收入四分位数也呈负相关(图5 E,G)。此外,服用二甲双胍的患者比例与并发症数量的增加呈正相关(图5D)。最后,非西方移民身份的个体比丹麦血统的个体更有可能服用二甲双胍(图5F)。

 

图5:解释变量对死亡前服用二甲双胍患者比例的影响

(A–G)中设定的变量分别为:性别为男、85岁死亡、2型糖尿病持续时间9年、无并发症、低教育水平、无移民身份和位于第一(最低)收入四分位数。阴影区域表示95%的CI。

除二甲双胍外,图1和图4也分别显示了使用磺酰脲类药物、胰岛素、DPP-4抑制剂、GLP-1类似物和SGLT2抑制剂等降糖药物治疗的患者的情况。

具体而言,使用磺酰脲类药物的患者比例随着死亡日历年的增加而减少,在生命的最后几年停药率显著增加,从死亡前10年到死亡时间,停药模式呈更快的线性下降。随着死亡日历年的增加,胰岛素的使用略有增加,这是由于长效胰岛素和速效胰岛素的使用增加所致。胰岛素的停药模式在整个死亡日历年内保持相似,并且有一个相对平稳的过程。服用DPP-4抑制剂、GLP-1类似物和SGLT2抑制剂的患者比例随着死亡日历年的增加而增加,其中DPP-4抑制剂的增加最显著。

总的来说,研究发现在生命的最后10年中老年2型糖尿病患者大量停止降糖药物治疗,这在生命的最后一年尤为明显。随着时间的推移,对个体化和量身定制治疗目标以及停药的益处的关注度的提高,导致了停药的增加和提前。停用降糖药物主要与性别、死亡年龄、死亡时2型糖尿病持续时间和并发症数量有关,但在不同程度上取决于药物类型。基于上述结论,研究者认为,进一步的研究应侧重于评估住院、低血糖和高血糖等结果与停药的关系。

 

参考文献:

[1] Carstensen B Rønn PF Jørgensen ME. Prevalence, incidence and mortality of type 1 and type 2 diabetes in Denmark 1996–2016. BMJ Open Diabetes Res Care. 2020; 8e001071

[2] Carstensen B Rønn PF Jørgensen ME. Components of diabetes prevalence in Denmark 1996–2016 and future trends until 2030. BMJ Open Diabetes Res Care. 2020; 8e001064

[3] Discontinuation of diabetes medication in the 10 years before death in Denmark: a register-based study. Lancet Health Longevity. 2021. DOI: https://doi.org/10.1016/S2666-7568(21)00170-7

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作者介绍:胡安,毕业于上海交通大学生物医学工程学院,关注转化医学、创新药、医疗器械等领域的前沿科学及成果转化

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