指南推荐：早期乳腺癌患者的腋窝处理

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医咖会

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2021年7月19日，知名肿瘤领域期刊《Journal of Clinical Oncology》在线发表了加拿大安大略省卫生厅癌症治疗中心（CCO）和美国临床肿瘤学会（ASCO）的早期乳腺癌腋窝管理指南，为早期乳腺癌患者提供了腋窝管理的最佳策略、最佳时间和治疗建议。

一、哪些早期乳腺癌患者需要进行腋窝分期

1.对于年龄≥70岁，临床淋巴结阴性（T1N0）的早期浸润性乳腺癌患者，激素受体阳性和人类表皮生长因子受体2（HER2）阴性， 不需要进行前哨淋巴结活检（SLNB）。美国肿瘤外科学会于2016年7月12日发布并于2019年6月20日更新的“Choosing Wisely”声明支持这一观点，该声明指出：

"对于临床淋巴结阴性的≥70岁的早期激素受体阳性、HER2阴性的浸润性乳腺癌女性，如果患者要接受激素治疗，则不要常规进行前哨淋巴结活检。如果考虑省去SLNB，可以考虑在手术前向肿瘤内科医生咨询讨论激素治疗。

2. 对于年龄<70岁，没有明显合并症的患者，应考虑用SLNB对早期乳腺癌进行腋窝分期。

二、对于没有接受新辅助化疗（NAC）且诊断时前哨淋巴结阴性的早期乳腺癌女性，是否需要进一步的腋窝治疗

1.对于没有淋巴结转移的早期乳腺癌女性，临床医生不应推荐进行腋窝淋巴结清扫（ALND）。

2.对于一些特定患者（例如，内侧/中央肿瘤或具有高风险特征的患者），采用以患者为中心的模式，可以选择进行局部区域淋巴结放疗（LRNI），除了乳房和/或胸壁外，还至少包括锁骨上和同侧乳腺内淋巴结。对于大多数患者（即淋巴结阴性的患者，肿瘤位置不在内侧/中央，并且没有其他高风险特征），不推荐LRNI。对这些患者应个体化进行风险-获益讨论。

三、未接受NAC，在诊断时病理为前哨淋巴结阳性（临床上淋巴结阴性的情况下）的早期乳腺癌患者，应采取何种腋窝策略？

1. SLNB外不进行手术 vs. 进行ALND

对于有一个或两个前哨淋巴结转移并将接受保乳手术与常规分割全乳放疗的早期乳腺癌女性，临床医生不应推荐ALND（对于接受保乳手术的患者，强烈建议；对于接受乳房全切除术的患者，证据不足，建议弱）。

2. 腋窝放疗（LRNI）vs. 无放疗

在手术后，除了乳腺或胸壁照射外，可以进行腋窝放疗，特别是对于内侧或中央肿瘤的患者和具有高风险特征的患者。需要与患者讨论利弊，并应根据具体情况作出决定。

3. 腋窝放疗 vs. 进一步手术（ALND）

对于临床上淋巴结阴性、病理上前哨淋巴结阳性、肿瘤不超过5cm、单灶或多灶病变局限于一个象限的患者，建议用腋窝放疗来代替ALND。对于接受保乳手术的患者，如果有一个或两个前哨淋巴结阳性，建议不做ALND。LRNI是一个合理的选择，特别是在有高风险特征的情况下。

如果有≥3个前哨淋巴结阳性，建议对腋窝进行ALND和LRNI。对于接受乳房全切除术并有1至2个阳性淋巴结的患者，建议对腋窝进行切除术后放射治疗（PMRT），ALND可以放弃。对于拒绝接受PMRT的患者（即立即重建的患者），可以考虑对腋窝进行放射治疗（不包括胸壁）或ALND。对于接受乳房切除术并有≥3个阳性淋巴结的患者，可以考虑ALND后再进行LRNI。

4. 放疗 vs. 不治疗

对于单侧浸润性肿瘤面积小（即T1a）、肿瘤特征良好（例如，雌激素受体阳性，正在接受激素治疗）、边缘清晰、有1至3个阳性淋巴结、接受化疗或激素治疗的患者，临床医生可以进行省去LRNI。

四、在进行NAC的情况下，早期乳腺癌女性的腋窝治疗的适应症和最佳时机是什么？

1. 最初淋巴结阴性的患者

体检时最初临床淋巴结阴性的患者，以及体检时有临床可疑淋巴结阳性但细针抽吸或芯针活检时显示病理阴性的患者，在接受NAC治疗时应接受SLNB用于腋窝分期。

2.最初淋巴结阳性的患者

对于最初临床和活检证实为淋巴结阳性的患者，并且在NAC后仍为临床淋巴结阳性，推荐ALND。

对于最初临床和活检证实为淋巴结阳性，而在NAC后成为淋巴结阴性的患者，建议采用SLNB来对腋窝进行再分期。目前，也建议对这些患者进行LRNI，无论前哨淋巴结的病理状态如何。

乳房切除术后的患者，如果在NAC后的手术病理中显示淋巴结阳性，可以在完成ALND后进行乳腺癌术后放疗（PMRT）。

建议对保乳手术时临床和活检证实为淋巴结阳性，但在NAC后仍为病理淋巴结阳性的患者在ALND后进行LRNI。

3.SLNB时机：NAC之前或之后

建议不要在NAC之前和之后进行两次淋巴结采样。临床淋巴结阴性患者在接受NAC时，建议将SLNB的时间安排在NAC之后，而不是之前。

五、前哨淋巴结活检的最佳方法

1. 单示踪剂 vs 双示踪剂

对于初始手术的患者，建议使用前哨淋巴结单示踪剂，例如，如果放射性胶体成功识别了腋窝的前哨淋巴结，就没有必要在SLNB时常规添加蓝色染料；在无法识别的情况下，可以添加蓝色染料。建议在术前探测放射性胶体信号，并在切开前添加蓝染料。对于接受NAC的患者，建议在诊断时对阳性淋巴结放置标记夹，并在手术时进行定位，或者使用双示踪剂（放射性胶体加蓝色染料）。

2.超声引导下的分期 vs. 标准引导下的分期（染料或同位素）

a.对于临床淋巴结阴性的早期乳腺癌患者，如果前哨淋巴结可能阴性（即T1和T2），不建议术前进行腋窝超声分期。

b.对于临床可触及淋巴结的患者（即临床阳性），建议进行超声引导下的腋窝淋巴结空心针活检，以证明是否为病理阳性。如果患者在图像引导下进行的淋巴结活检病理上是阴性的，见上述建议二。如果图像引导下的淋巴结活检病理阳性，见建议三。

3.超声指导下的分期 vs. 手术分期

不推荐仅通过超声进行的诊断性分期（即未经活检证实）来代替传统的SLNB分期。

参考文献：
J Clin Oncol. 2021;39(27):3056-3082.

京东健康互联网医院医学中心

作者：卢秀玲，毕业自北京大学公共卫生学院，曾在某知名医学网站担任医学总编辑，负责过肿瘤、心血管、内分泌等多个频道的内容产出。