非布司他的临床用药需掌握5点
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郜建新
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非布司他的临床用药，掌握这5点就够了！
非布司他通过抑制黄嘌呤氧化酶（XO），而抑制尿酸的生成。别嘌醇能够抑制还原型XO，而非布司他对还原型、氧化型均有很好的抑制作用，因此降尿酸作用更强大，更快速。
不过，中国的说明书和指南共识都不推荐它用于无临床症状的高尿酸血症患者。
FDA仅推荐它用于使用别嘌醇治疗无效、或使用别嘌醇发生严重不良反应的患者。
非布司他服用方法
非布司他有10mg、20mg、40mg和80mg多种规格，服药之前要注意查看自己服用的是哪种规格。
*推荐初始剂量为20mg每日1次，在服药2～5周后复查血尿酸，根据血尿酸值逐渐增加用量，每次增量20mg，每日最大剂量为80mg。血尿酸值达标后，维持最低有效剂量。食物和抗酸剂对服药没有影响。
*在治疗初期，可能因为血尿酸值急速降低导致组织中沉积的尿酸盐被动员出来更多，导致痛风发作频率增加。
*为预防治疗初期的痛风发作，建议从小剂量开始逐渐加量，并在医生指导下使用秋水仙碱以及非甾体抗炎药（例如布洛芬等）
*有痛风急性发作的患者，在使用非布司他前，需先控制痛风症状。若在非布司他治疗期间痛风发作，则无需中止非布司他的治疗。应根据发作的具体情况，对痛风进行相应治疗。
非布司他注意事项
*非布司他对XO的抑制作用可能会升高通过此酶代谢的药物如硫唑嘌呤、巯嘌呤、茶碱的血药浓度，从而产生毒性，所以禁用于正在使用这三种药物的患者。
*需要提醒大家的是，非布司他可以控制痛风但不能治愈痛风。痛风患者降尿酸治疗是一个长期的过程，血尿酸降至达标后不能随意停药，需根据尿酸水平遵医嘱减量或停药。
擅自停用降尿酸药物易导致血尿酸恢复至治疗前水平，不仅可再次引起痛风发作，且血尿酸长期不达标还会带来肾脏和心脑血管受损的风险。
药物治疗是治疗痛风的重要措施，但生活方式的改变也必不可少。
*生活方式的改变包括：减少高嘌呤食物的摄入，心肾功能正常者多饮水（最好每天2000毫升以上），同时戒烟， 禁啤酒和白酒。不得不喝酒的话，红酒可适量。还要控制体重。
非布司他的不适用人群
►正在使用巯嘌呤或硫唑嘌呤的患者，因为非布司他可能引起硫唑嘌呤、巯嘌呤和茶碱的血药浓度升高，毒性增加。
►目前没有非布司他用于继发性高尿酸血症患者的研究，因此，继发性高尿酸血症患者不建议使用。
►无症状的高尿酸血症患者不建议使用。
非布司他的不良反应及处理措施
对黄嘌呤氧化酶之外的酶，非布司他不会产生抑制作用，因此，它安全性相对较高，但也要注意其不良反应。*非布司他主要在肝脏中代谢，代谢后的非活性物质通过肾脏、粪便还有胆汁多途径排泄，非布司他减少肾间质纤维化形成，发挥肾脏保护作用。非布司他可能具有延缓或预防
CKD 患者肾间质纤维化的作用。
处理措施：首次使用非布司他之前，患者应检查肝功能作为基线水平。用药时
出现上述肝功能损害出现的症状时，应检查肝功能。
肝酶轻度升高（低于正常参考值上限 2倍）可随访观察，
多数可逐渐恢复正常。肝酶升高超过正常参考值上限 2倍时，建议给予保肝治疗， 超过正常参考值上限 3倍时，则需要酌情减量或停药，一般经过停药或保肝治疗，肝功能受损症状均可缓解。
*在肾功能不全和肾移植患者中具有较高的安全性，轻、中度肾功能不全（eGFR≥30ml/min）者无须调整剂量。中外高尿酸血症相关诊治指南对于慢性肾脏病患者的高尿酸血症的治疗，都在一定程度上更建议使用非布司他。对于重度肾功能不全（eGFR<30
ml/min）的患者，已有多项研究显示非布司他的有效性及安全性，建议起始剂量为20mg，每日 1 次。
处理措施：轻度或中度（Child-Pugh A 和 B
级）肝功能不全者无须调整剂量，尚无重度肝功能不全（Child-Pugh C 级）的充足研究数据，此类患者应慎用。
处理措施：如怀疑发生严重的皮肤反应，应中止使用非布司他，及时就医。若患者曾在使用别嘌醇时报告过类似的皮肤反应，则应慎重使用非布司他。
*心血管疾病相关的死亡：有研究表明，和别嘌醇相比，非布司他导致的心血管相关死亡增加。
此研究目的是提醒医生和患者更合理的使用该药，并不是全盘否认它的疗效，这也是FDA限制它仅用于使用别嘌醇治疗无效、或使用别嘌醇发生严重不良反应的患者的原因。
处理措施：在决定使用非布司他时应充分评估，对存在心血管疾病病史或危险因素的患者需谨慎使用，并对患者随访监测，警惕心血管血栓事件的发生。
特殊人群使用注意事项
FDA 妊娠安全分类为C类：在孕妇中没有进行过充分的对照研究。只有确认潜在益处大于对胎儿的风险时，妊娠期间才能使用非布司他。
非布司他的哺乳期安全分级为L3级。对大鼠的研究发现，非布司他可经乳汁排泄。但尚不知道非布司他是否会经人乳排泄。
由于很多药物可分泌到乳汁，因此，哺乳期妇女应慎用本品。哺乳期妇女使用本品给药期间应停止哺乳。
尚未确定非布司他治疗18岁以下患者的安全性和有效性，18岁以下儿童不推荐使用。
老年患者无需调整剂量。
总结
非布司他作为新型黄嘌呤氧化酶抑制剂，具有明确的降尿酸作用，为痛风和高尿酸血症患者的治疗提供了用药选择。在临床应用非布司他的过程中，应警惕该药不良反应及风险，并应注意防范黄嘌呤氧化酶抑制剂停药综合征。目前痛风、高尿酸血症患者在考虑进行非布司他降尿酸治疗时，应权衡风险与获益，依据具体情况判断，客观地评价药物的临床使用意义。
参考文献：
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撰文：Dr.Wu彤
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郜建新
副主任医师
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文章 治疗甲亢的药物丙硫氧嘧啶会引起ANCA相关血管炎
上周日病房收治一位29岁女患者，在外院因甲亢服甲巯咪唑过敏，换服丙基硫氧嘧啶出现双耳皮疹及双膝紫癜，外院皮肤科诊断过敏性紫癜，用抗敏药无效，经化验ANCA五项，P-ANCA和MPO阳性，C-ANCA阴性而PR3阳性，抗心磷脂抗体也阳性，ANA谱阴性，血小板正常，IgE101(高限为100)，皮疹表现如下: 诊断分析： 该患者最可能的诊断为丙硫氧嘧啶（PTU）诱导的ANCA相关性血管炎，合并抗心磷脂抗体阳性。具体依据如下： 1. 药物相关性：患者有甲亢病史，长期服用PTU，该药物是已知的ANCA相关性血管炎的常见诱因。 2. 临床表现： - 皮肤损害：耳廓冻伤样皮疹、双膝关节紫癜，符合小血管炎表现。 3. 实验室检查： - ANCA谱：P-ANCA阳性（靶抗原MPO和PR3均阳性），C-ANCA阴性。药物诱导的ANCA血管炎常表现为多克隆ANCA阳性（MPO和PR3同时阳性），而原发性ANCA血管炎多为单一抗体阳性。 - 抗心磷脂抗体阳性：可能为继发性（与药物或自身免疫反应相关），需排除抗磷脂综合征（但血小板正常且无血栓事件）。 - 血小板和IgE正常：排除血栓性微血管病和EGPA。 鉴别诊断： - 原发性ANCA相关性血管炎（如显微镜下多血管炎、肉芽肿性多血管炎）：需结合用药史及ANCA谱特点，药物诱导可能性更大。 - 系统性红斑狼疮（SLE）：抗心磷脂抗体阳性需警惕，但缺乏其他SLE特征性表现（如抗dsDNA阳性、肾脏病变等）。 - 冷球蛋白血症：冻伤样皮疹需考虑，但无冷球蛋白检测结果支持。 治疗建议： 1. 停用丙硫氧嘧啶： - 立即停用PTU，换用其他甲亢治疗方案（如甲巯咪唑、放射性碘治疗或甲状腺手术）。 2. 评估血管炎严重程度： - 完善尿常规、肾功能、肺部CT等检查，明确是否累及肾脏、肺等重要器官。 - 若仅有皮肤受累（轻症），可观察或短期使用糖皮质激素（如泼尼松0.5-1 mg/kg/d）。 - 若存在多系统受累（如肾炎、肺出血），需积极治疗： - 糖皮质激素：泼尼松1 mg/kg/d，重症可静脉冲击（甲泼尼龙500-1000 mg/d × 3天）。 - 免疫抑制剂：环磷酰胺（CYC）或利妥昔单抗（RTX），疗程根据病情调整。 3. 抗心磷脂抗体管理： - 若无血栓事件或产科病史，暂无需抗凝治疗，但需监测抗体水平及血栓风险。 - 若合并其他抗磷脂综合征表现，需抗凝（如低分子肝素或华法林）。 4. 长期随访： - 定期监测ANCA水平、肾功能、尿常规、抗心磷脂抗体。 - 甲亢控制需调整方案，避免再次使用PTU。 关键点总结： - 核心诊断：PTU诱导的ANCA相关性血管炎。 - 首要措施：停用PTU并控制甲亢。 - 治疗分层：根据器官受累程度选择激素±免疫抑制剂。 - 抗心磷脂抗体：需警惕血栓风险，但暂以观察为主。
郜建新
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Blau综合征是一种罕见的自身炎症性疾病，以下是具体介绍： - 定义与发现：又称儿童肉芽肿性关节炎，是由Edward Blau等人在1985年首次描述的一种罕见的常染色显性遗传的单基因自身炎症性疾病。 - 病因：由位于16号染色体上的NOD2/CARD15基因突变引起，导致NOD2蛋白过度活跃，引发异常炎症反应。 - 临床表现：典型表现为三联征，即非干酪样肉芽肿性葡萄膜炎、关节炎和皮疹。皮肤炎症常表现为躯干、四肢的鳞屑状或结节状皮疹；关节炎常从手足腕踝关节开始，伴关节疼痛肿胀，可累及肌腱；葡萄膜炎可致眼痛、畏光、视力模糊等。此外，还可能出现发热、肝脾淋巴结肿大、中枢神经系统受累、肾脏受累、动脉炎等症状。 - 发病率：非常罕见，全球范围内估计每百万儿童中发病例数少于1例。 - 遗传模式：常染色体显性遗传，即每个细胞中一个拷贝的基因突变就足以致病，多数患者有患病的父母，但也有散发的无家族病史的病例。 参考文献： - 中文：《【文献速递】Blau综合征合并肾动脉炎病例分享及文献综述》，作者曾巧钱、孙利等，发表于《pediatric rheumatology》2023年。 - 外文： - Kanazawa N, Okafuji I, Kambe N, et al. Early - onset sarcoidosis and CARD15 mutations with constitutive nuclear factor - kappaB activation: common genetic etiology with Blau syndrome[J]. Blood, 2005, 105(3): 1195-1197. - Miceli - Richard C, Lesage S, Rybojad M, et al. CARD15 mutations in Blau syndrome[J]. Nature Genetics, 2001, 29(1): 19-20. - Punzi L, Gava A, Galozzi P, et al. Blau syndrome: a 25 - year follow - up of one family and a literature review[J]. Autoimmunity Reviews, 2009, 8(3): 228-232.
郜建新
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艾拉莫德有可能引起高血压、头痛症状，以下是具体分析： 引起高血压 - 作用机制：艾拉莫德可能影响体内的激素水平或血管调节机制。比如它可能干扰肾素-血管紧张素-醛固酮系统，使血管收缩、水钠潴留，从而导致血压升高。也可能对血管内皮细胞产生影响，使其功能异常，引起血管舒缩功能障碍，促使血压上升。 - 临床数据：在相关的临床研究和使用案例中，有患者在服用艾拉莫德后出现了血压升高的情况，尽管并非所有患者都会出现，但确实存在这样的不良反应。 引发头痛 - 作用机制：服用艾拉莫德后，可能会使脑血管的舒缩功能出现异常，导致血管扩张或痉挛，进而引发头痛。此外，药物可能引起体内的炎症介质释放或神经递质变化，刺激神经末梢，产生头痛的感觉。 - 临床数据：从临床反馈来看，头痛是艾拉莫德较为常见的不良反应之一，部分患者在用药后会出现不同程度的头痛症状。 高血压和头痛也可能由其他原因引起，如果在服用艾拉莫德期间出现这些症状，应及时就医，由医生判断具体原因并采取相应措施。
郜建新
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文章 维生素D缺乏会引起肌肉关节不舒服吗？
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郜建新
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视神经脊髓炎谱系疾病（neuromyelitis optica spectrum disorders，NMOSD）是一种以视神经炎和脊髓炎为主要临床表现的中枢神经系统自身免疫性疾病，具有高复发性和高致残性，大多数NMOSD患者体内存在血清特异性抗水通道蛋白4的自身抗体（AQP4-IgG）。基于住院病历系统和医保数据，我国NMOSD发病率分别为0.45/10万 和0.41/10万 ，推测实际发病率会高于这些数字，患病率尚未知。NMOSD的诊断一般采用2015年国际视神经脊髓炎诊断小组（International Panel for NMO Diagnosis，IPND）提出的修订诊断标准 ，血清学AQP4-IgG阳性即可诊断NMOSD，而不依赖于脑脊液检测。AQP4抗体阳性的NMOSD患者复发风险较抗体阴性的患者高，血清AQP4的抗体滴度与疾病是否活动无关，但可提示疾病在发作期的严重程度。急性期使用免疫治疗后抗体滴度的降低可作为治疗有效的评价指标之一 。 近十年来NMOSD领域最突出的是，完成了多个随机对照临床试验，国际上已批准三类免疫疗法用于预防AQP4-IgG阳性NMOSD，包括补体抑制剂（依库珠单抗和雷夫利珠单抗）、IL-6R阻断剂（萨特利珠单抗）和B细胞删除疗法（抗CD19伊奈利珠单抗） 。我国的TANGO研究和日本的RIN-1研究也分别证实抗IL-6R单抗托珠单抗和抗CD20单抗利妥昔单抗治疗NMOSD的有效性 。这些疗法有可能取代口服激素和传统的免疫抑制剂如硫唑嘌呤和吗替麦考酚酯等，成为治疗AQP4-IgG阳性NMOSD的主要方法。由于这些疗法之间尚无头对头的比较性研究，临床应用的优选顺序尚不明确，需要结合患者的具体情况开展个体化治疗，适度调整，并在真实世界中长期观察它们的疗效性和安全性（Delphi共识） 。
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文章 过敏性鼻炎患者的饮食护理食谱
对于过敏性鼻炎患者来说，合理的饮食不仅能提供身体所需的营养，还可能有助于缓解症状，增强免疫力。以下为大家提供一些适合过敏性鼻炎患者的食谱。 二、早餐食谱 燕麦蓝莓奶昔 材料：燕麦 30 克、蓝莓 50 克、牛奶 200 毫升、蜂蜜适量 做法：将燕麦煮熟，蓝莓洗净，与牛奶一起放入搅拌机中搅拌均匀，加入适量蜂蜜调味。 营养分析：燕麦富含膳食纤维和维生素 B 群，蓝莓富含维生素 C 和抗氧化物质，牛奶提供优质蛋白质和钙，蜂蜜有润肺止咳的作用。 蔬菜鸡蛋饼 材料：胡萝卜 50 克、西葫芦 50 克、鸡蛋 1 个、面粉 50 克、葱花适量、盐和胡椒粉少许 做法：胡萝卜和西葫芦擦丝，加入鸡蛋、面粉、葱花、盐和胡椒粉，搅拌成面糊。平底锅刷油，倒入面糊摊成饼，煎至两面金黄。 营养分析：蔬菜富含维生素和矿物质，鸡蛋提供优质蛋白质，面粉提供能量。 三、午餐食谱 三文鱼蔬菜沙拉 材料：三文鱼 100 克、生菜 100 克、黄瓜 50 克、番茄 50 克、橄榄油、醋、盐和黑胡椒适量 做法：三文鱼煎熟或蒸熟，切成小块。生菜、黄瓜、番茄洗净切块，与三文鱼一起放入碗中，加入橄榄油、醋、盐和黑胡椒拌匀。 营养分析：三文鱼富含ω-3 脂肪酸，有助于减轻炎症，蔬菜提供丰富的维生素和膳食纤维。 山药红枣排骨汤 材料：山药 100 克、红枣 5 颗、排骨 150 克、姜片适量、盐适量 做法：排骨焯水，山药去皮切块。将排骨、山药、红枣、姜片放入锅中，加水炖煮 1-2 小时，加盐调味。 营养分析：山药健脾益胃，红枣补中益气，排骨提供蛋白质和钙质。 四、晚餐食谱 菠菜豆腐汤 材料：菠菜 100 克、豆腐 100 克、鸡蛋 1 个、盐和香油适量 做法：菠菜洗净焯水，豆腐切块。锅中加水烧开，放入豆腐煮一会儿，再加入菠菜，打入鸡蛋液，加盐和香油调味。 营养分析：菠菜富含维生素和铁，豆腐富含蛋白质和钙。 胡萝卜炒肉丝 材料：胡萝卜 100 克、瘦猪肉 100 克、青椒 50 克、葱姜蒜适量、盐、生抽和料酒适量 做法：瘦猪肉切丝，用料酒和生抽腌制。胡萝卜、青椒切丝。锅中倒油，放入葱姜蒜爆香，加入肉丝煸炒至变色，再加入胡萝卜和青椒丝炒熟，加盐调味。 营养分析：胡萝卜富含胡萝卜素，猪肉提供优质蛋白质。 五、加餐食谱 水果酸奶杯 材料：各种新鲜水果（如草莓、香蕉、芒果等）适量、酸奶 100 克 做法：水果洗净切块，放入杯中，倒入酸奶。 营养分析：水果富含维生素和膳食纤维，酸奶富含蛋白质和益生菌。 坚果燕麦片 材料：燕麦片 50 克、坚果（如杏仁、核桃、腰果等）20 克 做法：将燕麦片和坚果混合，可以直接食用或用牛奶冲泡。 营养分析：燕麦片提供能量和膳食纤维，坚果富含ω-3 脂肪酸和蛋白质。 六、食谱总结 这些食谱都注重营养均衡，包含了丰富的维生素、矿物质、蛋白质和健康脂肪。同时，尽量避免了可能引发过敏反应的食物，如海鲜、牛奶等（如果患者对这些食物不过敏则可以食用）。过敏性鼻炎患者可以根据自己的口味和喜好，选择适合自己的食谱，通过合理的饮食护理来改善症状，提高生活质量。 希望这些食谱能为过敏性鼻炎患者带来帮助，让大家在享受美食的同时，也能更好地呵护鼻部健康
郜建新
副主任医师
前海人寿韶关医院
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