消化道是人体最大的消化和吸收营养的器官，也是人体最大的内分泌器官，它调节着胃肠道功能和机体代谢。

肠道具有四重粘膜屏障，起到抵御病原体入侵、杀菌抑菌、调节机体免疫应答的作用。对于肠屏障和肠通透性，目前普遍认为肠粘膜通透性升高（肠屏障失功）是引起肠衰竭、肠源性感染乃至脓毒症的始发环节。

目前可通过检测D-乳酸、二胺氧化酶（DAO）、内毒素（LPS）、瓜氨酸（CIT）或肠型脂肪酸结合蛋白（IFABP）对肠屏障的通透性进行评估。通过检测肠屏障通透性，评估肠道功能损害的严重程度，指导肠内营养的实施及评估效果，并在一定程度上反应患者预后。

重症患者营养支持治疗的重要目的在于维护肠屏障结构及其功能，而进行肠内营养不止补充营养物质，更是给予适当的食物刺激，激活胃肠道神经、内分泌、免疫系统的生理反应，促进消化系统生理性分泌和肠蠕动，同时抑制病原体的过度生长，改善肠屏障功能。

动物实验显示，限制饮食或给予全肠外营养会使得肠黏膜萎缩、肠粘膜通透性增高。而在SAP大鼠模型中，应用早期肠内营养能明显减轻肠道的病理损伤，减少细菌移位；在肝移植小鼠模型中，早期肠内营养明显降低细菌移位及内毒素血症的发生。

严教授进一步分享了在早期肠内营养维护肠屏障中发挥重要作用的因子——肠碱性磷酸酶与肠上皮细胞紧密连接蛋白：

肠碱性磷酸酶可催化内毒素双膦酰基脂质A去磷酸化，从而降低内毒素毒性；动物实验显示，该物质可以改善肠通透性升高，同时减轻机体炎症反应。

肠上皮细胞紧密连接蛋白zonulin则是细胞间紧密间隙连接的生理调节器，是肠道通透性的标志，对于维持上皮细胞极性、调节肠屏障通透性发挥着重要作用。对照研究显示，与健康人群或ICU非脓毒症患者相比，ICU脓毒症患者的血浆zonulin蛋白水平显著升高。另一项纳入150例成人ICU患者的临床研究显示，血浆 zonulin蛋白和内毒素水平与营养风险评分呈显著正相关，该研究亚组分析表明，这种关联在谷氨酰胺缺乏症患者中更为明显，但需要进一步评估谷氨酰胺缺乏危重病人早期补充谷氨酰胺的疗效。

从严教授的分享我们了解到早期肠内营养治疗可改善重症患者肠屏障，小编就好奇哪类肠内营养制剂对维护和修复肠粘膜屏障的疗效更好呢？查阅资料，一个名字跃然纸上——短肽型肠内营养剂：今年3月，张匀教授团队通过SAP小鼠模型发现^[1]，相比于整蛋白，短肽修复肠上皮细胞紧密连接，从而保护肠粘膜上皮细胞机械屏障，也因此，在缓解肠源性感染方面作用更加显著。另外一项前瞻性研究显示[^2]，采用短肽型肠内营养显著降低血浆二胺氧化酶（DAO）水平，有效促进肠粘膜组织的发育。相较于整蛋白型肠内营养制剂，短肽型肠内营养剂不仅能更好的加强肠黏膜上皮细胞屏障，提高黏液和抗菌蛋白产生，并且促进黏膜下层免疫细胞分化^[3]，因此短肽型肠内营养剂更加契合早期肠内营养维护肠屏障结构和功能的目标。

参考文献

 
[1] Zhang, J. Effects of Short‐Peptide‐Based Enteral Nutrition on the Intestinal Microcirculation and Mucosal Barrier in Mice with Severe Acute Pancreatitis[J]. Molecular Nutrition & Food Research, 2020.
[2] 高薇薇, 阚建英, 于乃浩. 幽门后喂养重症患者肠内营养制剂的选择[J]. 中华急诊医学杂志, 2020, 29(01):87-91.
[3] Mensiena K. Immunomodulatory Protein Hydrolysates and Their Application[J]. Nutrients, 2018, 10(7):904.