他汀+鱼油可将心血管风险进一步降低25%

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在过去的几个月里，医疗界对两种食物的争论一直不断，一个是鸡蛋，另一个则是我们今天要讨论的鱼油。

在618购物节之后，我们曾经推送过一篇关于三位教授讨论鱼油与心血管事件风险关联的学术辩论文章。当时三位教授各执一词，争论激烈，学界对此也意见不一。

一方面，美国心脏病协会（AHA）权威推荐，建议每周至少食用两次富含Omega-3脂肪酸的鱼类，以此降低心血管疾病的风险；另一方面，美国医学会心脏病学杂志的研究指出，服用Omega-3脂肪酸并不能预防冠心病。

还有，《新英格兰医学杂志》的研究结果显示，鱼油不能缓解干眼症，对降低糖尿病患者的心血管疾病发病率和死亡率也没有作用。

一时间，鱼油似乎成为了众矢之的，似乎批评鱼油成为一种“学术正确”。然而，事实真的如此吗？

1. 临床研究揭示鱼油的益处

一项由Amarin公司赞助并公布的随机、双盲III期临床试验，名为REDUCE-IT研究，为我们揭示了鱼油的益处。

这项研究招募了来自全球11个国家的8179名45岁以上、正在使用他汀类药物调脂且具有心血管风险升高因素的受试者，旨在探究联合他汀用药时，鱼油对心血管事件风险的影响。

试验组对象每天在使用他汀类药物的基础上，还会服用大剂量的Vascepa（纯化的二十碳五烯酸，即EPA），而对照组对象则只使用他汀类药物控制血脂。

经过5年的观察与分析，结果显示，试验组病人心血管事件发生风险较对照组降低了25%，且具有显著的统计学差异（P＜0.001）。在安全性方面，试验组病人对大剂量的EPA耐受良好，发生严重不良反应的概率与对照组无显著差异。

2. 专家对研究结果的评价

Amarin的首席执行官对这一结果表示非常欣喜，认为这一研究意义重大，达到的目标远超预期。

多降低25%的心血管事件发生风险意味着什么？这意味着阿托伐他汀单药应用也只能降低25%，而现在如果两药合用，风险降低了一半！

Vascepa目前用于治疗血甘油三酯高于500 mg/dL的高甘油三酯血症患者，Amarin看到这一喜人的结果后，决定在2019年向美国食品药品监督管理局（FDA）申请扩充Vascepa的适应症范围。

3. 鱼油的选择与剂量

在《吃鱼油到底有用没？3位教授吵起来了》一文中，我们提到了Omega-3补剂的不同选择，一些临床试验选择EPA与二十二碳六烯酸（DHA）联合试验方法，一些选用单用EPA法，而且每日摄入量也具有差异。

但在REDUCE-IT中，实验组受试者都以4000 mg/d的剂量单独摄入EPA。

因此，大剂量和纯EPA可能是造成结果截然不同的关键原因。此外，日本国内的JELIS临床试验也发现，仅使用1800 mg/d的EPA，对心血管事件风险的降低也有明显获益。

4. 临床医生的观点

参与了这一临床试验的研究者，来自休斯顿贝勒医学院的Christie Ballantypne医生也对这一结果表示震惊。

他说：“我们的临床试验与其他试验最不同一点就是将高甘油三酯作为入组标准，很难想象在当今精准医学时代，之前居然从来都没有对降低甘油三酯是否会使心血管事件风险造成影响的研究。”

他还提到了JELIS研究：“之前用1800 mg/d的EPA都已经显示获益了，我们在安全的范围内使用了更大剂量。”“而且Omega-3的类型与之前在欧洲心脏病学会 2018年年会上发表的ASCEND临床试验有显著不同，ASCEND用了低剂量的混合鱼油。得到没有获益的结论并不意外。”

另一并没有参与此项研究的来自哥伦比亚大学的Henry Ginsberg博士对REDUCE-IT的评价是“重要而且有趣”。

他说“其实一开始我觉得鱼油能力有限，最多也就降低10%-12%吧，没想到居然有25%！简直太令人激动了！这个结果会影响我的临床决策”他也同意剂量和鱼油选择的差别是导致不同临床试验结果出现差异的根本原因。

5. 鱼油的研究方向

据悉，另一项使用大剂量Omega-3且旨在降低心血管事件的临床试验STRENGTH还在进行中。

这一临床试验针对血甘油三酯超过200 mg/dL的患者，干预措施为EPA/DHA混合鱼油4 g/d，结果将于2019年公布。

同时，结果喜人的REDUCE-IT试验的更多细节将在今年11月10日的AHA年会上公布。

那么，不管是今年的AHA年会还是明年公布的STRENTH结果，我们都不见不散啦！

调脂药物解析

既然提到调脂药，今天我们来为大家梳理一下各种药物的主要作用靶点和功能。

他汀类：HMG-CoA还原酶抑制剂，显著降低血中低密度脂蛋白（LDL），最常见副反应是肝和肌肉毒性。
胆汁结合树脂：抑制小肠重吸收胆汁酸，促使肝脏利用胆固醇制造更多胆汁酸，可降低血LDL-C，最常见的副作用是胃肠道不适，减少脂溶性维生素的吸收。
依折麦布：抑制小肠刷状缘吸收胆固醇，可降低血LDL，最常见副反应是腹泻。
贝特类：上调脂蛋白酯酶（LPL），增加甘油三酯的外周清除；激活PPAR-α，诱导高密度脂蛋白（HDL）合成，最常见副反应是肌肉毒性。注：当联合贝特及他汀类药物使用时，肌肉毒性增加。
烟酸：抑制脂肪分解，增加肝脏LDL合成，主要副反应：面部潮红，血糖及血尿酸增高。
PCSK9抑制剂：抑制LDL受体分解，增加循环中LDL的清除量，主要副作用：肌痛、谵妄、痴呆及其他神经认知障碍。